Start

A) I den tvärskurna navelsträngsstumpen syns tre blodkärl, en ven och två artärer. Navelvenen är det större blodkärlet, med tunnare väggar.
B) Korrekt kateterläge för akut bruk (utan lägesverifikation med röntgen), med spetsen 1-2 centimeter innanför hudplanet.
C) Felaktigt läge, med kateterspetsen i en leverven. Tillförsel av (hypertona) läkemedel medför risk för leverlobsnekros.

Till skillnad mot övriga åtgärder som ingår i flödesschemat för neonatal HLR kräver en infart via navelvenen viss förberedelse. Det är därför viktigt att utrustning och procedur så långt möjligt är förberedd, så att de moment som teamet måste utföra akut blir så få och kan utföras så snabbt som möjligt, utan att i onödan göra avkall på hygien och sterilitet. Sterilförpackat set för navelkärlskateterisering, katetrar, sterila dukar och utrustning för steril klädsel ska finnas omedelbart tillgängligt vid barnbordet, och teamets medlemmar bör ha övat dukning och övriga förberedelser under realistiska förhållanden.

Bildserie: I den vidstående bildserien illustreras hur en navelkateter sätts.

Att etablera infart via navelkärlen har flera fördelar i den akuta situationen:

1. navelsträngen är omedelbart tillgänglig
2. blödning kan lätt undvikas (genom åtsnörning runt navelbasen)
3. navelvenen är stor och lätt att identifiera och kateterisera
4. navelsträngens gelatinösa del saknar nerver, och ingreppet – inklusive suturering – är därför smärtfritt (Obs! gäller inte hudnaveln!)

Kateterisering av navelkärlen kan utföras för olika syften, som delvis kräver olika handläggning och fyller olika funktioner.

1. Akut navelvenskateterisering (utan möjlighet till lägeskontroll av kateterspetsen):

1.     utförs under neonatal HLR för att snabbast möjligt etablera en infart för tillförsel av farmaka (adrenalin, volym)
2. utan röntgenkontroll får kateterspetsen föras in högst 2-3 cm (med kontrollerat backflöde) innanför hudplanet (se illustration A). Om spetsen förs in längre finns risk att den hamnar i en leverven, där administrerade, hypertona och/eller vasoaktiva farmaka kan resultera i leverlobsnekros
3. kan utföras med två tekniker:

    a) punktion med venflon (PVK)

1. håll navelsträngen över den icke-dominanata handens pekfinger och identifiera navelvenen (det stora, spirallöpande kärlet)
2. för in PVK:n med teknik som för perkutan infart; ta ut mandrängen när spetsen är i navelvenen och mata sedan in PVK:n till ett läge 1-3 cm innanför hudnaveln
3. kontrollera backflöde
4. PVK:n kan inte fixeras stabilt, och kan därför endast användas akut

    b) kateterisering med navelvenskateter:

1. för beskrivning av teknik, se vidstående bildspel
2. observera att katetern endast får föras in 2-3 cm innanför hudplanet (se ovan och illustration A)
3. kontrollera backflöde
4. katetern kan senare ersättas med en ny, införd under sterila förhållanden till centralt läge (se nedan)

2. Central venkateter via navelven (kateterläget ska verifieras)

1. utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera en central infart
2. för beskrivning av teknik, se vidstående bildspel
3. kateterläget ska röntgenverifieras, se bildspel
4. formeln: 1,5 x kg kroppsvikt + 4,5 ger en grov riktlinje för förväntad kateterlängd (cm)
5. vid backflöde kan katetern omedelbart användas för isotona lösningar (blodprodukter, NaCl 9 mg/ml, Glukos 50 mg/ml), men spetsens läge måste kontrolleras innan hypertona lösningar infunderas
6. används i första hand för tillförsel av glukoslösning och/eller parenteral nutrition (det svårt postasfyktiska barnet har ofta lågt blodsocker och svårigheter med att etablera full enteral näringstillförsel)
7. minskar behovet av andra infarter under de första dygnen efter födseln

3. Central artärkateter via navelartär (kateterläget ska verifieras)

1. utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera arteriell övervakning
2. tekniken är väsentligen densamma som för kateterisering av navelvenen, se vidstående bildspel
   1. identifiera de två navelartärerna
   2. fatta försiktigt med liten klo-pincett i kärlväggen, för in den sammanpressade spetsen på en ögonpincett i kärllumen, och vidga därefter försiktigt lumen
   3. fatta katetern (med sterilklädda fingrar eller med pincett) och för snabbt in ett tiotal cm, förbi navelartärens avgång från a. iliaca, forcera inte
   4. stopp efter 6-7 cm beror på artärens fysiologiska, postnatala ocklusionsprocess och kan inte forceras

1. kateterspetsen ska ligga i höjd med antingen Th6-Th10 (”högt läge”) eller L3-L5 (”lågt läge”)
2. formeln 3 x kg kroppsvikt + 9 cm ger en grov riktlinje om förväntad kateterlängd (cm) för högt läge
3. används för monitorering av arteriellt blodtryck och för provtagning
4. minskar behovet av smärtsamma ”stick” vid provtagning

Genom att uppmäta koldioxid (CO₂) i T-styckets eller revivatorns returluft kan man påvisa om trakealtuben ligger i luftvägarna, och inte i matstrupen. Eftersom kroppens CO₂ vädras ut via lungorna ligger tuben i luftvägarna om CO₂ kan påvisas i returluften efter flera inblåsningar i rad.

Däremot kan man inte avgöra om tuben ligger korrekt (i luftstrupen) eller för långt ner i luftvägarna (vanligen i höger huvudbronk). För det måste man lyssna med stetoskop och höra att andningsljuden är lika bra på båda sidor. Observera dock att om barnet har kvarstående förhöjd resistens i lungkretsloppet och mycket låg lunggenomblödning kan tuben ligga rätt utan att CO₂ påvisas i returluften. Hos ett så sjukt barn kan utandningsluftens CO₂-halt vara så låg att den inte ger utslag på detektorn.

Om CO₂ inte kan påvisas i returluften efter några andetag bör operatören överväga att avlägsna tuben, ventilera på mask tills barnet är så stabilt som möjligt och därefter göra ett nytt intubationsförsök, eventuellt sedan mer erfaren kollega tillkallats.

Utandad CO₂ kan påvisas med två metoder. I båda fallen krävs att man sätter en adapter på tuben (se bild):

1. färgomslagning (Pedi-Cap): Adaptern växlar färg från lila till gult vid varje andetag om returluften innehåller CO₂. Liten och kräver ingen elektronik.
2. End-tidal CO₂-mätning: CO₂-halten i returluften visas i procent på en display. Mer otymplig, och mest lämpad för övervakning under pågående respiratorvård.

Kontinuerlig CO₂-detektion under pågående HLR kan användas för att säkerställa att tuben förblir i luftvägen.

 

I de sällsynta fall då barnet, trots fullgod ventilation, har en fortsatt bradykardi med hjärtfrekvens under 60 slag/min (ej stigande) är det viktigt att teamet snarast inleder förberedelser för att etablera en fungerande infart och möjliggöra tillförsel av läkemedel. Även i vana och väl förberedda händer är detta relativt tidskrävande, varför det är viktigt att förberedelserna inleds snarast, även om det kan medföra att dukning m.m. visar sig vara ”i onödan”.

Möjliga vägar för att administrera läkemedel under neonatal HLR är:

1. navelvenskateter, inklusive PVK via navelven – vanligen det lättast tillgängliga alternativet. För tekniker, se fliken nedan
2. perifer venkateter (PVK) kan i vana händer vara ett alternativ. Försök att sätta PVK får dock aldrig försena kateterisering av navelven eller interferera med pågående HLR-insatser. Observera att det asfyktiska barnet har nedsatt perifier genomblödning, varför backflödet kan vara långsamt
3. intraosseös infart – endast aktuellt i de extremt sällsynta fall då övriga tekniker är omöjliga att genomföra. För teknik, se fliken nedan,
4. intratrakeal administration – bör undvikas, men kan eventuellt vara aktuell i fall där etablerande av annan infart misslyckas. Får endast användas för tillförsel av adrenalin

Pulsoximetri (SaO₂ "POX") är en icke-invasiv metod som mäter syrsättningen i arteriellt blod. Mätarens två lysdioder genomlyser kroppsdelen med rött respektive infrarött ljus, och den motstående sensorn mäter hur mycket av respektive ljus som absorberats av det pulserande, arteriella blodet, varefter andelen syrsatt hemoglobin beräknas. Med de senaste årens förbättrade mjukvara har det blivit realistiskt att även använda pulsoximetern i den akuta neonatala HLR-situationen. Vid rätt användning (se nedan) är det ofta möjligt att erhålla en tillförlitlig signal inom 2-3 minuter.

För att snabbast möjligt få tillförlitlig mätning ska proben kopplas till apparaten först efter att den satts på barnet:

1. proben ska alltid fästas på höger hand d.v.s. innan ductus arteriousus anslutning till aorta (=preduktalt)
2. probens ljuskälla och avkännare ska sitta mitt för varandra
3. proben ska sitta tätt intill huden, utan mellanliggande luftspalt

Tänk på att tryckskador kan uppstå om proben fästs för hårt, särskilt på asfyktiska barn med nedsatt hudgenomblödning. Eftersom metoden bygger på mätning av pulserande signal, kan det vara svårt – eller omöjligt - att få tillförlitliga värden vid mätning på ett uttalat asfyktiskt barn med kraftig nedsatt perifer cirkulation. Pulsoximetern kommer då att ge allt mer tillförlitliga värden i takt med att barnets tillstånd förbättras. Observera att en löst liggande, uppkopplad pulsoximeterprob kan uppfatta de av växelström orsakade variationerna i rumsbelysningen som pulserande och ge ett (falskt) mätvärde.

Fäst proben först på höger hand

Anslut därefter proben till pulsoximetern