Vid ställningstagande till intubation bör barnets tillstånd (inklusive eventuell misstanke om bakomliggande sjukdom), det kliniska förloppet, samt – inte minst – tillgänglig personals erfarenhet vägas in. Intubationsförsök ska utföras av den som har förutsättningar att lyckas.
Förfarande
- I den akuta neoHLR-situationen utförs intubation oralt eftersom nasal intubation är mer tidskrävande
- Tuben ska införas så att spetsen ligger omkring 2 cm (fullgånget barn) nedom stämbanden (svart markering på tuben förs ned till stämbandsplanet). Förs tuben ned för långt hamnar spetsen som regel i höger huvudbronk (pga. dess raka förlopp rakt ned)
- Se nedanstående tabell för ungefärliga avstånd utifrån barnets vikt
Nedanstående illustrationer och film ger en genomgång av intubation vid neonatal HLR.
30 sekunder
Intubation är inte en omedelbar åtgärd under neonatal HLR, utan bör i asfyxisituationen alltid föregås av en period med fullgott ventilationsstöd. Observera att misslyckat intubationsförsök = tidsperiod med utebliven adekvat ventilation = förlängd asfyxi!
Det är väsentligt att den som intuberar får fortlöpande information om barnets tillstånd och hjälp med att kontrollera tiden, så att intubationsförsöket kan avbrytas vid uttalad bradykardi och/eller desaturation. Intubationsförsök bör vara högst 30 sekunder, varefter barnet ventileras tills det – om möjligt – återfått hjärtfrekvens och syrsättning innan nytt försök görs.
Intubation steg för steg
Steg 1 - Placera och stabilisera barnet
Placera barnet på en slät yta med en rulle under axlarna (se ”Fri luftväg”) för att åstadkomma och upprätthålla en korrekt vinkel på barnets nacke.
Se exempel i illustrationen till höger på korrekt och felaktig vinkel vid intubation.
Stabilisera därefter barnets huvud med ena handen. Det kan vara värdefullt att ha en medhjälpare som håller huvudet i den önskade positionen.
Steg 2 - För in laryngoskopet
Öppna barnets mun och för ned laryngoskopet med vänster hand längs högra sidan på barnets tunga
Fortsätt sedan att föra in laryngoskopet tills spetsen ligger i vallecula eller placera laryngoskopet direkt under epiglottis, som därefter försiktigt trycks mot tungans bas.
Steg 3 - Lyft laryngoskopet för att se svalget
Lyft bladet och tungan uppåt och blottlägg svalget.
Ser man inte epiglottis/larynx kan man behöva gå ner längre, alternativt backa bladet sakta om man gått ner för djupt, dvs ned i esofagus.
Observera pilens riktning på handtaget. Om man behöver lyfta hypofarynx/epiglottis mer för insyn ska man inte böja handleden för att lyfta upp, utan dra handtaget uppåt- framåt, annars riskerar man skada tandanlagen om bladet bänds mot överkäksbenet.
Steg 4 - Identifiera landmärken
Om toppen på bladet är korrekt placerad i vallecula ser man toppen på epiglottis och glottis öppning under. Vid full insyn av larynxingången syns stämbanden som ett
upp och nedvänt V. Om du inte får god insyn, kan du försiktigt försöka justera bladets position uppåt eller neråt.
Det kan hjälpa att försiktigt trycka med ett finger på struphuvudets för att förbättra vyn.
Även bortsugning av eventuellt sekret kan förbättra möjligheterna att identifiera dessa landmärken.
Bristfällig identifiering av glottis är den vanligaste orsaken till en misslyckad intubation.
Steg 5 - För in tuben
För in tuben i högra sidan av munnen. Fokusera på glottis (stämbandsöppningen) och för in tuben under ögats insyn när stämbanden är öppna, tills markeringen på tuben är i nivå med stämbanden. Försök inte chansa om du inte ser glottis alls, då är det bättre ventilera igen och göra nytt försök, eventuellt av mer erfaren kollega. Vid felaktig intubation i esofagus förlorar man tid utan ventilation när man ska verifiera om tuben ligger rätt eller fel.
Om stämbanden är stängda, avvakta tills de öppnas. Om barnet har viss, men otillräcklig, andning för man ner tuben i samband med att stämbanden öppnar sig vid en inandning Försök aldrig tvinga stämbanden att öppnas och rör inte stämbanden med tuben – det kan orsaka spasm i stämbanden (laryngospasm).
Steg 6 - Stabilisera tuben
Håll tuben mellan höger hands pekfinger och tumme vid barnets mungipa, stabilisera handen/tuben mot barnets ansikte och dra försiktigt ut laryngoskopet.
Indikationer för intubation
- omöjligt ventilera på mask eller larynxmask
- säkra barnets luftväg under utdragen neoHLR
- inleda respiratorvård av svårt asfyktiskt, neurologiskt påverkat barn
- inleda respiratorvård av lungsjukt barn
- säkra barnets luftväg vid höggradig underburenhet
- administrera surfaktant intratrakealt
Filmen går igenom utrustning och genomförande av oral intubation, och är knappt 3 minuter lång.
Videolaryngoskop
Videolaryngoskop har potential att öka säkerheten vid intubation. Med en skärmbild får man en större och bättre visualisering av larynx än vid direkt laryngoskopi. Vid utbildning/träning har handledaren bra möjlighet att via skärmen vägleda och förklara anatomiska landmärken och bekräfta när tuben förs ned på rätt plats och till rätt djup.
Bild av videolaryngoskop på docka samt till höger bild av larynxingång på barn.
Kontrollera att tuben ligger i trachea
Omedelbart efter utförd intubation ska tubläget kontrolleras och ventilationen utvärderas.
- stiger hjärtfrekvensen?
- finns tydliga bröstkorgshöjningar?
- är bröstkorgsrörelserna symmetriska?
- är andningsljuden liksidiga?
- påvisas CO2 i utandningsluften? Bekräftad endtidal CO2 är ett säkert och snabbt sätt att identifiera att tuben är rätt placerad. Enda undantaget är vid asystoli, där tuben kan ligga i trachea utan att ETCO2 påvisas, då barnet vid asystoli inte har någon cirkulation genom lungorna
Komplikationer
Att tuben hamnat i esofagus måste misstänkas vid:
- uteblivna bröstkorgsrörelser
- utebliven stegring av hjärtfrekvens
- utebliven CO2-detektion på Pedicap/kapnometer
- andningsljud som auskulteras tydligare över magen än i axillerna (luften blåses ned i ventrikeln)
Tubspetsen ligger i höger huvudbronk måste misstänkas vid:
- starkare andningsljud vid auskultation i höger axill, jämfört med vänster. Åtgärd: Backa tuben försiktigt till andningsljuden blir lika bilateralt.
Fixera tuben
Fixera tuben vid barnets mungipa med hudvänlig, väl fästande häfta. Tuber för neonatalt bruk är okuffade, och måste hållas fast invid mungipan tills tuben är tejpad. Läs av tublängden i mungipan, och observera noggrant så att tubläget inte förskjuts under tejpningen och fortlöpande därefter.
Tumregel för avstånd tubspets: Barnets mungipa: 6 cm + barnets vikt i kg. Regeln är ungefärlig. Kontrollera alltid tubläget med auskultation i barnets axiller efter att tuben fixerats.
Tubstorlek och längd |
||||
| Barnets vikt | < 1 kg | 1-2 kg | 2-3 kg | > 3 kg |
| Tubstorlek | 2,0-2,5 | 2,5-3,0 | 3,0-3,5 | 3,5-4,0 |
| Tublängd (i mungipan) | 6-7 cm | 7-8 cm | 8-9 cm | 9-10 cm |
| Tubländ (vid näsborre) | 8-9 cm | 9-10 cm | 10-11 cm | 11-12 cm |
Utrustning
- laryngoskop med rakt blad: 7,6 eller 10 cm
- utrustning för att mäta CO2-halten i utandningsluften (Pedicap® eller kapnometer)
- tubstorlek enligt tabell
- tillklippt, hudvänlig, väl fästande häfta för att fixera tuben