Utbildning och träning i neonatal HLR

För att utbildning och träning i neoHLR ska fungera bör det finnas en fungerande organisation för kunskapsinhämtning, kunskapskontroll och träning för alla medarbetare som kan bli engagerade i behandlingen av ett asfyktiskt barn. Träningen i teamarbete bör ske i en simulator som liknar den verkliga arbetsplatsen eller in situ med utrustning som används i den vanliga verksamheten. Detta bör ingå:

• möjlighet till yrkesanpassade egna studier i den teoretiska bakgrunden
• kunskapsprov av ovanstående studier
• handledd träning i färdigheter, anpassat till respektive yrkesroll
• teamträning under realistiska förhållanden in situ eller i simulator, med för uppgiften utbildade instruktörer, från olika professioner, som genomgått instruktörsutbildning

För att samtliga medlemmar i teamet ska fungera optimalt krävs att de fått möjlighet att inhämta kunskaper och träna neoHLR innan den akuta situationen uppstår.

Inlärning i tre steg

Inlärningen av neoHLR kan delas in i nedanstående tre steg. Alla som i sitt arbete förväntas delta i omhändertagandet av ett asfyktiskt nyfött barn bör ha gått igenom dessa steg innan de genomför självständiga arbetspass.

Steg 1. Teoretisk kunskap

Kunskap om – och förståelse av – den normala fysiologin, asfyxins förlopp, samt de åtgärder som ingår i neonatal HLR är nödvändiga för att det nyfödda barnet ska få bästa möjliga hjälp. De svenska nationella riktlinjerna presenteras på den här hemsidan. Dessa kunskaper inhämtas lämpligen som självstudier, med avslutande kunskapsprov för studerande och yrkesverksamma.

Steg 2. Praktiska färdigheter

Ett efter yrkesroll anpassat urval av de åtgärder som finns beskrivna under rubriken ”Individen” bör tränas under handledning.

Steg 3. Teamträning med fokus på kommunikation, ledarskap och samarbete

Erfarenhet och vetenskap visar att teamets förmåga att samarbeta och kommunicera har avgörande betydelse för resultatet, särskilt i akuta vårdsituationer, samt att resultaten förbättras om teamets medlemmar får träna under verklighetsliknande betingelser. För att teamträningen ska kunna fokuseras på kommunikation och effektivt lagarbete är det viktigt att deltagarna redan behärskar den teoretiska bakgrunden och de praktiska färdigheterna (Steg 1 och 2) innan teamträning genomförs.

NeoHLR är ett utpräglat lagarbete. Lagarbete är en grund för en patientsäker vård och kan också minska den stress som medarbetare i laget upplever under och efter en neonatal HLR situation. Ett effektivt lagarbete kännetecknas bl.a. av:

1. väl fungerande kommunikation
2. god stämning
3. tydligt ledarskap
4. teammedlemmar som känner ansvar
5. gemensam kunskapsbas
6. effektivt utnyttjande av befintliga resurser
7. icke-hierarkiskt ledarskap

Studier har visat att det är brister i icke-tekniska färdigheter som varit främsta orsaken när ett barn drabbats av en vårdskada med livslångt handikapp eller avlidit i samband med neonatal HLR.

Effektivt och säkert arbete i högrisk-arbetssituationer såsom sjukvård, kräver såväl kunskaper och färdigheter knutna till den egna professionen (tekniska färdigheter) som kompletterande kognitiva och sociala färdigheter (icke-tekniska färdigheter).

CRM, crew resource management, utvecklat inom flygindustrin men numera adapterat och anpassat till bl.a. hälso- och sjukvården syftar till att förändra en organisations kultur till en högsäkerhetskultur där säkerheten kommer i första hand, och där förståelse finns för att alla kan göra misstag oavsett kompetens eller erfarenhet. CRM innefattar såväl utbildning och träning som en systematisk utveckling av säkra arbetssätt.

Det finns inga genvägar till att lära sig dessa grundläggande och viktiga egenskaper hos medarbetare i teamet som genomför neonatal HLR. Träning i simulator är idag en möjlighet att lära sig och utveckla ett patientsäkert teamarbete i akuta patientsituationer.

Ett gott lagarbete kännetecknas av bra kommunikation och effektivt utnyttjande av befintliga resurser.

Alla medlemmar av neoHLR teamet ska kunna:

1. anhörigstöd
2. barnbordet
3. dokumentation
4. hitta utrustning i rummet
5. koppla barnet till EKG och pulsoximeter
6. larmrutiner
7. maskventilation
8. thoraxkompression

Oberoende av yrkeskategori har alla i teamet ett ansvar för att omhändertagandet av barnet blir optimalt och ett ansvar för att reagera på felaktigheter.

För att träna effektivt lagarbete krävs, för alla professioner i teamet, en möjlighet att få träna i simulator med realistiska patientfall. 

Det är framförallt i simulerade övningar med bra instruktörer som det finns möjligheter för alla medarbetare i teamet att träna och utveckla de viktiga egenskaperna för ett säkert patientarbete:

1. väl fungerande kommunikation
2. god stämning
3. tydligt ledarskap
4. teammedlemmar som känner ansvar
5. gemensam kunskapsbas
6. effektivt utnyttjande av befintliga resurser
7. icke-hierarkiskt ledarskap

Simulatorträningen ger också goda möjligheter att förbättra tekniska färdigheter (procedurer) som de olika professionerna i teamet förväntas behärska i den verkliga neoHLR situationen. Träningssituationen bör i möjligaste mån efterlikna verkligheten vid den berörda enheten, bland annat genom att ha realistiska bemannings- och larmförhållanden.  Plansch med algoritmen för neonatal HLR och hjälpmedel för att kunna rapportera enligt SBAR. En viktig del av lärandet sker vid återkopplingen (debriefing) efter det simulerade fallet, då medlemmarna får en möjlighet till reflektion av sitt eget och teamets agerande.

Forskning visar en förbättrad följsamhet till riktlinjer efter träning under verklighetsliknande förhållanden, och det är känt att den subjektiva upplevelsen av lärande genom träning i simulator är positiv.

I en simulerad och realistisk neonatal HLR situation exponerar deltagarna sina goda egenskaper och kompetens, men också eventuella brister och ibland misslyckas en deltagare under en övning.  Därför är det viktigt att ansvariga för simulatorkursen kan förmedla en trygg och ärlig grund före och under kursen. 

Prebriefing: att kursen har ett gott rykte bland medarbetare, att välkommen brevet och informationen inför kursen är trevlig och korrekt.  Tydlig information om det krävs en teoretisk kunskapstest före kurser. Om man filmar övningarna skall detta framgå tydligt samt att kursen är ett träningstillfälle inte en test av deltagarnas kompetens.

En Neo HLR-kurs i simulator:

1. Före kursen information/litteratur/eventuella krav på en skrivning före kursen
2. Välkommen och presentation av alla
3. Deltagarnas förväntningar och farhågor på kursen
4. Introduktion med grundläggande information om teamarbete/CRM och riktlinjer för neonatal HLR
5. Förutsättningar för kursen: tystnadsplikt, realism trots att man har en docka, kläder, basala hygien rutiner och tidsramar.
6. Filmer raderas efter kursen.
7. Genomgång av simulatorns utrustning, lära känna barnbordet med utrustning,   dockans möjligheter och begränsningar
8. Procedurövningar
9. Ge deltagarna en möjlighet att själva formulera mål att uppnå i varje scenario och utveckla detta efter varje återkoppling
10. Skapa fall/scenario som är realistiska och ”vardagliga” för deltagarna och bryt fallen så att de inte blir för långa
11. Innan aktörerna lämnar rummet och barnet, efterfråga oklarheter med själva simuleringen och vb klara av dessa.
12. ”Positiva rundan” – låt varje deltagare säga något som ”jag gjorde bra”
13. Före återkopplingen ge deltagarna respektive instruktörerna en kort möjlighet att formulera vad som gick bra och vad som kan förbättras till nästa övning.
14. Återkoppling.
15. Nästa fallövning (punkt 9 -14).
16. Kursavslut med möjlighet efterhöra om kursen uppfyllt deltagarnas förväntningar och hur det gick med farhågorna.

Den största delen av lärandet sker under återkopplingen och det är också återkopplingen som ställer störst krav på att instruktörerna (facilitatorerna) är utbildade och väl förberedda.

Instruktörsutbildning finns idag på några platser i Sverige utgående från CAMST eller CEPS.

CAMST form av återkoppling grundar sig på en modell från DIMS i Köpenhamn, där den största delen av återkopplingen sker muntligen genom att teammedlemmarna berättar för varandra om hur de upplevde situationen, därefter visas valda delar av filmen.

CEPS pedagogiken är en utveckling från CAPE, Stanford i Kalifornien där återkopplingen grundar sig på filmen som visas i sin helhet.

Det bör understrykas att grunden för en god återkoppling skapas genom prebrefingen.  Deltagarna skall känna sig välkomna, vara väl informerade om kursens förutsättningar och ha getts möjlighet att förbereda sig teoretiskt och göra kunskapsprovet. Instruktörerna ansvarar för att skapa och upprätthålla en god och trygg stämning under hela kursen.  

Visar man hela eller delar av filmen från en övning, ställer det stora krav på att instruktörerna under återkopplingen är prestigelösa och ärliga. 

Sammanfattningsvis:  den goda återkopplaren

• Får alla att prata och reflektera
• Ställer öppna frågor
• Skapar en god och trygg stämning
• Talar lite själv
• Håller sig till huvudmålen (lärandemålen)

Filmerna som demonstrerar hur man följer flödesschemat för neonatal HLR (under NeoHLR steg för steg) visar även hur arbete i en simulerad asfyxi situation kan te sig.