Ventilation

Detta avsnitt handlar om hur du säkertställer ventilation och fri luftväg.

Även friska nyfödda barn ska placeras så att optimalt fri luftväg upprätthålls. Under de första timmarna efter födseln, då barnets lungvätska tas upp av lungornas lymf- och blodkärl, har barnet ökad andningsfrekvens och ökat andningsarbete. Om barnets huvud då är framåtböjt, så att luftens passage genom de övre luftvägarna försvåras, ökar andningsarbetet ytterligare, vilket i sällsynta fall kan leda till apnéer och behov av andningshjälp. Risken är liten, men finns (särskilt efter en besvärlig förlossning) för fullgångna barn, och ökar ju tidigare barnet är fött.

När det friska nyfödda barnet vårdas hud-mot-hud är det således viktigt att det har lyft haka och att huvudet böjs något bakåt för att underlätta andningen, och att man under de första timmarna fortlöpande bedömer andning och allmäntillstånd, även på de barn som initialt varit vitala.

Kroppsläge för fri luftväg

För att upprätthålla fri luftväg på ett påverkat barn placeras det på rygg med huvudet lätt bakåtböjt på barnbordet. Då nyfödda barn har ett förhållandevis stort bakhuvud erhålls en bra position om en 2-3 cm tjock hoprullad duk placeras under barnets skulderblad.

Böj barnets huvud bakåt så att luftvägen svalg (pharynx) – struphuvud (larynx) – luftstrupe (trakea) blir så rak som möjligt. Observera att luftvägen åter stängs vid extrem bakåtböjning av huvudet.

Om barnet spontanandas adekvat, men är neurologiskt påverkat med låg tonus, kan tungan falla tillbaka och blockera luftvägen. Fatta då försiktigt om underkäken och lyft fram den. Framstupa sidoläge (som används på vuxna) används inte under nyföddhetsperioden.

Sugning av övre luftvägarna

Sugning av munnen och/eller de övre luftvägarna ingår inte i neonatal HLR, och får inte fördröja adekvat ventilation. Klart fostervatten innebär inte en hälsorisk för barnet och ska aldrig avlägsnas innan andningsstöd påbörjas.

I ytterst sällsynta fall har barnet ett luftvägshinder i form av tjockt mekonium, blodkoagel eller tjockt slem som aspirerats under passagen genom förlossningskanalen och som sitter som en klump eller gegga i svalget och täpper för luftpassagen. Om väl genomförda ventilationsförsök inte resulterar i att bröstkorgen höjer sig bör nedre svalget inspekteras med laryngoskop och eventuellt hinder avlägsnas. Finns ej kompetens på plats att laryngoskopera måste man suga blint med grov sugkateter i svalget.

Observera att sugning mot larynx och den bakre svalgväggen kan utlösa en vaso-vagal reaktion med reflektorisk apné och bradykardi. Det kan också utlösa laryngospasm, dvs stämbanden dras samman mot varandra, vilket kan omöjliggöra en eventuell intubation tills spasmen släpper.

Barn som inte genomgått den normala förlossningsproceduren (till exempel vid planerat kejsarsnitt), kan besväras av rikligt med fostervatten i näsa och svalg efter födseln. Dessa barn kan ibland vara behjälpta av att man försiktigt torkar ur eller suger rent i mun och näsa , helst utan att en vaso-vagal reaktion utlöses. Det rör sig då om omvårdnad av barnet, och inte om neonatal HLR.

Lungvätska

Under fostertiden är lungorna fyllda av vätska som väsentligen liknar fostervattnet. Under en vaginal förlossning pressas en viss, begränsad, vätskemängd ut via mun och näsa, men merparten finns kvar i de nedre luftvägarna. Direkt efter födseln är lungan således fortfarande vätskefylld, något som dock inte kan påverkas av sugning av de nedre luftvägarna, utan denna vätska måste resorberas av kroppen själv

Mekonium

Drygt vart tionde fullgånget barn föds med mekonium i fostervattnet. För flertalet utgör inte detta något problem, men ett fåtal barn utvecklar en klinisk mekonium-pneumonit (mekoniumaspiration, MAS) som kan vara mycket svår och kräva avancerad intensivvård.

För att försöka förebygga MAS rekommenderades tidigare, särskilt i anglosaxisk litteratur, rensugning av de övre luftvägarna redan under förlossningen, kombinerat med inspektion och eventuell rensugning trakea (”trakealtoalett”) på alla barn med mekonium i fostervattnet.

Studier har dock visat att:

barn med MAS vanligen har aspirerat mekonium redan innan förlossningen
risken för MAS inte påverkas om man avstår från rensugning av luftvägarna efter förlossning

Rensugning av luftvägarna ska således inte utföras rutinmässigt vid mekoniumtillblandat fostervatten. Tjockt mekonium kan dock orsaka ett mekaniskt hinder i svalget (pharynx/larynx) som kan behöva sugas bort för att skapa en fri luftväg. Om möjligt görs detta under ögats insyn med laryngoskop, annars måste sugning försökas blint med grov sugkateter i svalget via mun eller näsa.

Ventilation med s.k. T-stycke möjliggör ventilation av det nyfödda barnet med ett kontrollerat och valbart topptryck. Det möjliggör även applicering av PEEP/CPAP, som förhindrar att alveolerna kollapsar vid varje utandning, och därmed underlättar att åstadkomma ett FRC, dvs fyllda lungor. Följande genomgång baseras på Neopuff™, men det finns även andra fabrikat, inklusive akutbord med inbyggd utrustning.

1. Anslutning för Luft/O2-blandning, 2. Gasblandning till patient, 3. Inställning av högsta tillåtna inandningstryck, 4. Tryckvisare, 5. Inställning av givet inandningstryck och 6. Inställning av PEEP/CPAP-tryck genom att skruva på ventilern/"hatten"

När användaren blockerar T-styckets utloppsventil (6) med ett finger får barnet en inblåsning med det tryck som visas på tryckvisaren (4). Eftersom inblåsningen upphör först när fingret tas bort från utloppsventilen styrs andetagets längd av operatören. Till skillnad mot när revivator (”mask och blåsa”) används förblir trycket konstant under hela tiden som inblåsningen varar. En ytterligare skillnad mot revivator är att man kan upprätthålla ett positivt tryck (PEEP) även under utandningsfasen, eftersom motståndet i utloppsventilen kan regleras (6), något som även ger möjlighet att ge CPAP-behandling på mask under spontanandning.

Utrustningen ska vara förinställd enligt lokala riktlinjer, vanligen till ett inandningstryck i intervallet 25-30 cm H₂O och ett utandningsmotstånd i intervallet 4-5 cm H₂O. Det inställda trycket uppnås endast när utrustningen försörjs med ett flöde inom det avsedda intervallet, vanligen 8-10 liter/minut. Uppmätta, givna tryck kan avläsas på apparatens tryckvisare (4), men observera att uppnått tryck inte betyder att barnet får luft i lungorna. Kontrollera att bröstkorgen höjer sig! Om inställt tryck inte uppnås beror det oftast på läckage från masken. Man måste då korrigera hur man håller masken så att läckaget upphör. Det har alltså ingen effekt att skruva på apparaten och öka inandningstrycket!

Med det vänstra reglaget (3), som vanligen är täckt av ett lock, ställs högsta tillåtna inblåsningstryck (vanligen omkring 50 cm H₂O) in enligt lokala anvisningar. Detta tryck uppnås genom att man skruvar upp det högra reglaget maximalt. Vill man ventilera med ännu högre tryck än så måste operatören först öka högsta tillåtna trycket via det vänstra reglaget (3) och därefter på det högra (5).

Extra tillförsel av syrgas justeras via gasblandaren, som är inkopplad före flödesreglaget. Det tar cirka 20 sekunder för att uppnå ändrad syrgaskoncentration vid masken.

Funktionskontroll

Förinställda tryck och utrustningens funktion bör kontrolleras minst dagligen enligt lokala anvisningar. Även innan utrustningen används bör funktionskontroll utföras:

kontrollera att gasblandaren är inställd på luft, 21% syrgas)(21-30% för prematurfödda barn)
ställ in lämpligt flöde (mellan 8-10 liter/min), på flödesreglaget
håll masken tätt mot hårt underlag (eller håll för hålet i masken med ett behandskat finger) och stäng T-stycket genom att blockera utloppsventilen (6)
kontrollera att tryckvisaren (4) visar inställt inblåsningstryck (vanligen 25-30 cmH₂O). Justera annars trycket med det högra reglaget (5)
släpp fingret från utloppsventilen (6), och kontrollera att tryckvisaren visar korrekt motstånd (vanligen 4-5 cmH₂O). Justera annars genom att skruva på utloppsventilen

T stycke F2b ersättare

I fosterlivet är barnets lungor fyllda med fostervatten. Under de första andetagen efter födseln fylls det friska barnets vätskefyllda lungor med luft, så att en funktionell residualvolym (FRC) etableras. I den neonatala HLR-situationen, där barnet andas otillräckligt eller inte alls, måste det friska barnets kraftiga inandning och utdragna utandning mot motstånd (=skrik genom tillslutna stämband) ersättas med väl genomförd ventilation där man luftfyller barnets lungor.

All personal som i sitt arbete vårdar och ansvarar för nyfödda barn ska kunna känna igen de kliniska tecken som visar att barnets andning är otillräcklig, och även behärska att hålla fri luftväg och ge andningsstöd och ventilera barnet via mask med T-stycke (Neopuff^™ eller motsvarande) och/eller revivator (”mask-och-blåsa”). Ingen metod har visat sig tydligt överlägsen den andra även om det finns en tendens till bättre resultat med T-stycke.

Om barnet andas oregelbundet, ytligt eller inte alls ska det placeras så att fri luftväg upprätthålls och aktiv ventilation med övertrycksandning inledas snarast, senast inom 60 sekunder efter födelsen.

Filmen illustrerar och ger råd om hur man håller fri luftväg och ventilerar ett nyfött barn.

Filmen är knappt 2 minuter lång.

Fri luftväg

En förutsättning för att lyckas ventilera är att barnet har en fri luftväg, så att luft kan passera ner i lungorna. Fri luftväg skapas genom att man placerar barnets huvud optimalt på barnbordet, samt lyfter upp hakan. Mindre vanligt är att det föreligger ett hinder i svalget som blockerar larynxingången, t.ex. tjockt mekonium, som då måste avlägsnas. För mer information, se Fri luftväg.

Ansiktsmaskens position

Innan man placerar masken på ansiktet är det viktigt att man torkar av barnets ansikte så inte masken ”glider omkring”. Masken hålls sedan med fast hand - men utan överdrivet tryck - tätt över barnets näsa och mun. Masken är konstruerad för att täta mot ansiktet, varför det endast krävs ett relativt lätt (men fast) tryck. Eventuellt läckage (oftast invid näsan) beror vanligen på felaktig placering, och mer sällan på att masken hålls för löst. Vid överdrivet hårt tryck kan barnets luftväg reduceras eller stängas genom att näsan stängs. Se även till att masken inte trycker mot ögonbulberna, eftersom detta kan orsaka ögonblödningar samt vaso-vagala reaktioner, dvs utlösa bradykardi.

Problem med att ventilera barnet beror vanligen på antingen felaktig huvudposition med ofri luftväg eller otät kontakt mellan mask och ansikte. Kontrollera barnets position, lyft på masken och justera maskens placering. Åtgärda eventuella problem omedelbart, eftersom fungerande och adekvat ventilation är en förutsättning för att neonatal HLR ska lyckas.

Revivator F2a ersättare

Ventilation med revivator

T stycke F2b ersättare

Ventilation med T-stycke

Ventilationstryck

Ventilation sker genom att man trycker ihop revivatorns blåsa respektive blockerar T-styckets utgångsventil med ett finger, varvid luft pressas ner i barnets lungor och bröstkorgen höjer sig.

Vid ventilation med revivator anpassas inblåsningarnas volym till barnets storlek, dvs man komprimerar andningsblåsan lagom mycket för att skapa tydliga bröstkorgshöjningar.
För att minska risken för tryckskador på lungan är revivatorn utrustad med en säkerhetsventil/”tryckknapp” som öppnas vid ett tryck omkring 35 cm H₂O. Ventilen kan stängas genom att man trycker ner knappen för att tillåta högre inblåsningstryck. Detta bör endast ske i undantagsfall, och med stor försiktighet. Håller man ner övertrycksknappen och trycker ihop andningsballongen hårt kan mycket höga luftvägstryck åstadkommas med risk för barotrauma såsom pneumothorax.. För mer information, se Revivator.

Vid ventilation med T-stycke är det topptrycket som bestämmer hur stor volym som kommer ner. När topptrycket nås kommer inblåsningen från apparaten att avbrytas oberoende av volym som blåsts in.
Andningstrycket ställs in enligt lokala anvisningar – vanligen i intervallen 25-30 cmH₂O vid inandning och 4-5 cmH₂O under utandning. Vill man ändra andningsvolymen (=ändra bröstkorgshöjningar) med ventilation med T-stycke måste man således höja eller sänka topptrycket. Högre inandningstryck kan krävas initialt för att luftfylla lungorna, speciellt om barnet inte gjort några ansatser själv till att andas, för att därefter kunna sänkas när barnets lungor expanderats och luftfyllts efter det initiala höga motståndet. För mer information, se T-stycke

PEEP/CPAP

PEEP och CPAP betyder ”positive end-expiratory pressure” respektive ”continous positive airway pressure”, dvs att man inte låter luftvägstrycket sjunka ner till noll i slutet av andetaget, utan ett visst övertryck hålls kvar i luftvägarna (vanligen 4-5 cm H₂O) och hindrar luftvägarna från att falla ihop totalt i utandningen. Vid övertrycksventilation kallar man det PEEP och vid spontanandning CPAP, men det är således i princip samma sak.

Ventilationshastighet

Efter de – eventuellt förlängda – initiala inblåsningarna sker fortsatt ventilation med 60 inblåsningar per minut och ett tidsförhållande mellan in- och utandning (I:E förhållande) på 1:1-1:2.

Vid alltför snabba inblåsningar hinner inte de distala luftvägarna öppna sig, vilket leder till att en större del av den inblåsta luften går via matstrupen ner i magsäcken.

Även vid väl genomförd ventilation på mask kommer en del av den inblåsta luften att gå ner i ventrikeln, och man kan ibland se att buken putar och blir uppspänd. Under långdragen ventilation bör därför ventrikelsond sättas, och luften i magsäcken aspireras.

Filmerna nedan illustrerar hur lungorna fylls vid tre olika ventilationsstrategier, utförda på för tidigt födda kaninungar. Filmerna är tagna med fas-kontrast röntgen (SPring-8 synkrotronen, Japan; Hooper et al, FASEB J 2007).

Film A: Ventilation utan PEEP.

Film B: Ventilation med PEEP 5 cmH₂O.

Film C: Effekten av en 10 sekunder lång initial inblåsning (tryck 35 cmH₂O), följd av ventilation med PEEP 5 cmH₂O.

När kan man avbryta ventilationen?

Utvärdering av ventilationen påbörjas i princip omedelbart genom att man kontrollerar att bröstkorgen höjer sig, att man hör andningsljud över båda lungfälten (axillerna) och att hjärtfrekvensen stiger. När det asfyktiska barnet svarar på HLR-insatserna utgörs de första andetagen ofta av spinalt utlöst ”gasping” (”kippandning”), varför det är viktigt att ventilationen fortsätter tills barnet har etablerat en regelbunden, stabil egenandning och/eller skriker.

Revivator – inom sjukvården ofta kallad ”mask-och-blåsa” eller ”andningsblåsa/andningsballong” – finns som reserv vid alla barnbord, och används även på avdelningar där nyfödda och små barn vårdas. Revivatorns blåsa är självexpanderande, vilket innebär att den inte kräver gasflöde för att fyllas.

För att minska risken för tryckskador på lungan är revivatorn utrustad med en övertrycksventil (4) som öppnar vid omkring 35 cm H₂O. Ventilen kan blockeras för att tillåta högre inblåsningstryck. Observera att trycket i luftvägarna då kan bli lika högt som man trycker ihop blåsan med, om inget luftläckage skulle ske från masken. Ventilation med stängd övertrycksventil får därför endast göras i särskilda situationer, och med kunskap om att man ska vara ganska nätt på handen och enbart trycka så att bröstkorgen höjer sig ”lagom” mycket. Mycket luft kan även blåsas ner i ventrikeln vid ofri luftväg.
Det är förstås särskilt viktigt att undvika överdrivna inblåsningstryck när revivator används för ventilation via trakealtub, speciellt vid omhändertagandet av för tidigt födda barn eftersom detta tryck är det tryck som blir topptrycket i lungorna och bl a kan orsaka pneumothorax.

Funktionskontroll

Utrustningens funktion bör kontrolleras dagligen enligt lokala anvisningar. Även innan utrustningen används bör funktionskontroll utföras:

kontrollera att gas blandaren är inställd på luft (21% O₂). När blandare inte används ska O₂-tillförseln vara avstängd
ställ in flöde (mellan 8-10 liter/min) på flödesmätaren
håll masken (3) tätt mot hårt underlag (eller håll för hålet i masken med ett behandskat finger) och komprimera blåsan. Övertrycksventilen (4) ska släppa
blockera övertrycksventilen (4) och tryck på blåsan. Det ska då bli tvärstopp när man trycker. Om blåsan kan komprimeras föreligger läckage och ventilen måste då åtgärdas eller andningsblåsan bytas ut.

Tillförsel av extra syrgas via revivator

Eventuell extra syrgas tillförs via revivatorns sidoport (2), och blandas i reservoaren med insugen luft från omgivningen. För att uppnå ökad syrgaskoncentration i en revivator måste det sitta på en reservoirblåsa, annars sugs vanlig rumsluft in i andningsblåsan ”bakvägen”.

Revivator