Kärlaccess och infarter

Kärlaccess och infarter

I de sällsynta fall då barnet, trots fullgod ventilation, har en fortsatt bradykardi med hjärtfrekvens under 60 (inte stigande) är det viktigt att teamet snarast inleder förberedelser för att etablera en fungerande infart och möjliggöra tillförsel av läkemedel.

Även i en akut HLR-situation ska teamet eftersträva att följa gällande hygienrutiner och använda handsprit, handskar och skyddsförkläden. Grundinställningen är att invasiva åtgärder ska genomföras under renast möjliga förhållanden. I undantagsfall kan det vara motiverat att göra viss avkall på detta, men även i den mest akuta situationen bör rengöring och sterila handskar hinnas med.

Möjliga vägar för att administrera läkemedel under neonatal HLR är:

navelvenskateter, inklusive PVK via navelven – vanligen det lättast tillgängliga alternativet. För tekniker, se fliken nedan,
perifer venkateter (PVK) kan i vana händer vara ett alternativ. Försök att sätta PVK får dock aldrig försena kateterisering av navelven eller interferera med pågående HLR-insatser. Observera att det asfyktiska barnet har nedsatt perifier genomblödning, varför backflödet kan vara långsamt,
intraosseös infart – endast aktuellt i de extremt sällsynta fall då övriga tekniker är omöjliga att genomföra. För teknik, se fliken nedan.

Navelkärlskatetrar

A) I den tvärskurna navelsträngsstumpen syns tre blodkärl, en ven och två artärer. Navelvenen är det större blodkärlet, med tunnare väggar.
B) Korrekt kateterläge för akut bruk (utan lägesverifikation med röntgen), med spetsen 1-2 centimeter innanför hudplanet.
C) Felaktigt läge, med kateterspetsen i en leverven. Tillförsel av (hypertona) läkemedel medför risk för leverlobsnekros.

Till skillnad mot övriga åtgärder som ingår i flödesschemat för neonatal HLR kräver en infart via navelvenen viss förberedelse. Det är därför viktigt att utrustning och procedur så långt möjligt är förberedd, så att de moment som teamet måste utföra akut blir så få och kan utföras så snabbt som möjligt, utan att i onödan göra avkall på hygien och sterilitet. Sterilförpackat set för navelkärlskateterisering, katetrar, sterila dukar och utrustning för steril klädsel ska finnas omedelbart tillgängligt vid barnbordet, och teamets medlemmar bör ha övat dukning och övriga förberedelser under realistiska förhållanden. Att etablera infart via navelkärlen har flera fördelar i den akuta situationen:

navelsträngen är omedelbart tillgänglig
blödning kan lätt undvikas (genom åtsnörning runt navelbasen)
navelvenen är stor och lätt att identifiera och kateterisera
navelsträngens gelatinösa del saknar nerver, och ingreppet – inklusive suturering – är därför smärtfritt (Obs! gäller inte hudnaveln!)

PDF-filen nedan illustrerar hur en navelkateter sätts.

Ladda ner

Kateterisering av navelkärlen kan utföras för olika syften, som delvis kräver olika handläggning.

1. Akut navelvenskateterisering utförs under neonatal HLR för att snabbast möjligt etablera en infart för tillförsel av farmaka (adrenalin, volym), och kan utföras med två tekniker:

A. Punktion med venflon (PVK)

håll navelsträngen över den icke-dominanta handens pekfinger och identifiera navelvenen (det stora, spirallöpande kärlet)
för in PVK:n med teknik som för perkutan infart; ta ut mandrängen när spetsen är i navelvenen och mata sedan in PVK:n till ett läge 1-3 cm innanför hudnaveln
kontrollera backflöde
PVK:n kan inte fixeras stabilt, och kan därför endast användas akut

B. Kateterisering med navelvenskateter:

för beskrivning av teknik, se bildspel
observera att katetern endast får föras in 2-3 cm innanför hudplanet (se ovan och illustration A)
kontrollera backflöde
katetern kan senare ersättas med en ny, införd under sterila förhållanden till centralt läge (se nedan)
utan röntgenkontroll får kateterspetsen föras in högst 2-3 cm (med kontrollerat backflöde) innanför hudplanet (se illustration A). Om spetsen förs in längre finns risk att den hamnar i en leverven, där administrerade, hypertona och/eller vasoaktiva farmaka kan resultera i leverlobsnekros

2. Central venkateter via navelven (kateterläget ska verifieras)

utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera en central infart
för beskrivning av teknik, se bildspel
formeln: 1,5 x kg kroppsvikt + 4,5 ger en grov riktlinje för förväntad kateterlängd (i cm)
kateterläget ska röntgenverifieras
kateterspetsen ska ligga i vena cava inferior, alldeles under höger förmak, dvs strax ovan diafragmanivå på röntgen
vid backflöde kan katetern omedelbart användas för isotona lösningar (blodprodukter, NaCl 9 mg/ml, Glukos 50 mg/ml), men spetsens läge måste kontrolleras innan hypertona lösningar infunderas
används i första hand för tillförsel av glukoslösning och/eller parenteral nutrition (det svårt postasfyktiska barnet har ofta lågt blodsocker och svårigheter med att tolerera full enteral näringstillförsel)

3. Central artärkateter via navelartär (kateterläget ska verifieras)

utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera arteriell övervakning
tekniken är väsentligen densamma som för kateterisering av navelvenen, se bildspel
formeln 3 x kg kroppsvikt + 9 ger en grov riktlinje om förväntad kateterlängd ( i cm) för högt läge
kateterläget ska röntgenverifieras
kateterspetsen ska ligga i höjd med antingen Th6-Th10 (”högt läge”) eller L3-L5 (”lågt läge”)
används för monitorering av arteriellt blodtryck och för provtagning

Procedur

identifiera de två navelartärerna
fatta försiktigt med liten klo-pincett i kärlväggen, för in den sammanpressade spetsen på en ögonpincett i kärllumen, och vidga därefter försiktigt lumen
fatta katetern (med sterilklädda fingrar eller med pincett) och för snabbt in ett tiotal cm, förbi navelartärens avgång från a. iliaca, forcera inte
stopp efter 6-7 cm beror på artärens fysiologiska, postnatala ocklusionsprocess och kan inte forceras

Intraosseös nål

Intraosseös nål används ytterst sällan vid neonatal HLR, eftersom navelvenen vanligen är lätt tillgänglig. Intraosseös nål i övre tibia (Obs! nedanför tillväxtzonen) kan dock komma i fråga i undantagsfall när annan infart inte kan etableras. Intraosseös nål bör därför finns omedelbart tillgänglig för bruk under neonatal HLR.

Intraosseös nål sättes i tibia, medialt på underbenets framsida, nedom tillväxtzonen.

Teknik (se även bildspel):

lokalisera och palpera proximala tibia, där huden ligger direkt ovan benet utan mellanliggande strukturer (se illustration och bilder)
eftersom det nyfödda – särskilt det för tidigt födda – barnets skelett är relativt bräckligt är det viktigt att underbenet stabiliseras genom att operatören håller det stadigt med sin icke-dominanta hand. Om möjligt bör hud och periost bedövas med lokalanestetika
för in nålen medialt (Obs! Nedanför tillväxtzonen) med aseptisk teknik, se illustrationer och tillverkarens anvisningar. Nålen kan ”borras in” för hand för bäst kontroll. Stoppa då ett ”släpp” erhålls
aspiration av blod/benmärgsvätska bekräftar korrekt läge – om inget utbyte fås bör nålen försiktigt föras in ytterligare en millimeter. Spola med några ml koksalt, vilket ska gå lätt vid korrekt läge

I en akutsituation kan alla under neonatal HLR aktuella läkemedel – inklusive blod – ges via den intraosseösa infarten, för trögflytande vätskor (blod) krävs dock ett visst övertryck. Intraosseös nål ska snarast ersättas med annan infart, och får aldrig sitta mer än 24 timmar.

PDF-filen nedan illustrerar hur en Intraosseös nål används.

Ladda ner