Under de första andetagen efter födseln fylls det friska barnets vätskefyllda lungor med luft, så att en funktionell residualvolym (FRC) etableras. I den neonatala HLR-situationen måste det friska barnets kraftiga inandning och utdragna utandning mot motstånd (=skrik genom tillslutna stämband) ersättas med väl genomförd ventilation där man luftfyller barnets lungor.

All personal som i sitt arbete vårdar och ansvarar för nyfödda barn ska kunna känna igen de kliniska tecken som visar att barnets andning är otillräcklig, och även behärska att hålla fri luftväg och ge andningsstöd och ventilera barnet via mask med både T-stycke (Neopuff eller motsvarande) och revivator (”mask-och-blåsa”), se nedan. Ingen metod har visat sig överlägsen den andra.

Om barnet andas oregelbundet, ytligt eller inte alls ska det placeras så att fri luftväg upprätthålls och aktiv ventilation med övertrycksandning inledas snarast, senast inom 60 sekunder efter födelsen.

 

 

Filmen illustrerar och ger råd om hur man håller fri luftväg och ventilerar ett nyfött barn.

Filmen är knappt 2 minuter lång.

 

Fri luftväg

En förutsättning för att lyckas ventilera är att barnet har en fri luftväg, så det överhuvudtaget går att blåsa ner luft i lungorna. Fri luftväg skapas genom att man placerar barnets huvud optimalt på barnbordet, samt lyfter upp hakan. Mindre vanligt är att det föreligger ett hinder i svalget som blockerar larynxingången, t.ex. tjockt mekonium etc, som då måste avlägsnas. För mer information, se Fri luftväg.

Ansiktsmaskens position

Innan man placerar masken på ansiktet är det viktigt att man torkar av barnets ansikte noggrant så inte masken ”glider omkring”. Masken hålls sedan med fast hand - men utan överdrivet tryck - tätt över barnets näsa och mun. Masken är konstruerad för att täta mot ansiktet, varför det endast krävs ett relativt lätt (men fast) tryck. Eventuellt läckage (oftast invid näsan) beror vanligen på felaktig placering, och mer sällan på att masken hålls för löst. Vid överdrivet hårt tryck kan barnets luftväg reduceras eller stängas genom att näsan stängs. Se även till att masken inte trycker mot ögonbulberna, eftersom detta kan orsaka såväl ögonblödningar som vaso-vagala reaktioner, dvs utlösa bradykardi

Eventuella problem med att ventilera barnet beror vanligen på antingen felaktig huvudposition med ofri luftväg eller otät kontakt mellan mask och ansikte. Kontrollera barnets position, lyft på masken och justera maskens placering. Åtgärda eventuella problemen omedelbart, eftersom fungerande och adekvat ventilation är en förutsättning för att neonatal HLR ska lyckas.

Revivator F2a ersättare

Ventilation med revivator 

T stycke F2b ersättare

Ventilation med T-stycke

 

Ventilationstryck

Ventilation sker genom att man trycker ihop revivatorns blåsa respektive blockerar T-styckets utgångsventil med ett finger, varvid luft pressas ner i barnets lungor och bröstkorgen höjer sig.

  • Vid ventilation med revivator anpassas inblåsningarnas volym till barnets storlek, dvs man komprimerar andningsblåsan lagom mycket för att skapa tydliga bröstkorgshöjningar.
    För att minska risken för tryckskador på lungan är revivatorn utrustad med en säkerhetsventil/”tryckknapp” som öppnar sig vid omkring 35 cm H2O. Ventilen kan stängas genom att man trycker ner knappen för att tillåta högre inblåsningstryck. Detta bör endast ske i undantagsfall, särskilt om barnet är intuberat. Håller man ner knappen och trycker ihop andningsballongen hårt kan mycket höga luftvägstryck åstadkommas. För mer information, se Revivator.
  • Vid ventilation med T-stycke är det topptrycket som bestämmer hur stor volym som kommer ner. När topptrycket nås kommer inblåsningen från apparaten att avbrytas oberoende av volym som blåsts in.
    Andningstrycket ställs in enligt lokala anvisningar – vanligen i intervallen 25-30 cmH2O vid inandning och 4-5 cmH2O under utandning. Vill man ändra andningsvolymen (=ändra bröstkorgshöjningar) med ventilation med T-stycke måste man således höja eller sänka topptrycket. Högre inandningstryck kan krävas initialt för att luftfylla lungorna, speciellt om barnet inte gjort några ansatser själv till att andas. För mer information, se T-stycke

PEEP/CPAP

PEEP och CPAP betyder ”positive end-expiratory pressure” respektivecontinous positive airway pressure”, dvs att man inte låter luftvägstrycket sjunka ner till noll i slutet av andetaget, utan ett visst övertryck hålls kvar i luftvägarna (vanligen 4-5 cm H2O) och hindrar luftvägarna från att falla ihop totalt i utandningen. Vid övertrycksventilation kallar man det PEEP och vid spontanandning CPAP, men det är således i princip samma sak.

CPAP med T-stycke

Till skillnad från revivatorn kan T -stycksutrustningen utnyttjas för att ge CPAP-understöd till vitala barn med god egenandning men symptom på andningsstörning (snabb andning, kvidningar/grunting, näsvingespel, ökat andningsarbete). Dock ska asfyktiska barn med otillräcklig andning, alltid först ventileras aktivt med övertrycksventilation. CPAP har ingen plats i detta läget!

De första fem inblåsningarna

Litteraturen ger visst stöd för att förlänga de första fem inblåsningarna till 2-3 sekunder vardera (enligt viss evidens ännu längre); samt att ventilation med positivt övertryck även under utandningsfasen (PEEP) är effektivt för att fylla barnets lungor med luft.

Ventilationshastighet

Efter de – eventuellt förlängda – initiala inblåsningarna sker fortsatt ventilation med 60 inblåsningar per minut och ett tidsförhållande mellan in- och utandning (I:E förhållande) på 1:1-1:2.

Vid alltför snabba inblåsningar hinner inte de distala luftvägarna öppna sig, vilket leder till att en större del av den inblåsta luften går via matstrupen ner i magsäcken.

Även vid väl genomförd ventilation på mask kommer en del av den inblåsta luften att gå ner i ventrikeln, och man kan ibland se att buken putar och blir uppspänd. Under långdragen ventilation bör därför ventrikelsond sättas, och luften i magsäcken aspireras.

Filmerna nedan illustrerar hur lungorna fylls vid tre olika ventilationsstrategier, utförda på för tidigt födda kaninungar. O. Filmerna är tagna med fas-kontrast röntgen (SPring-8 synkrotronen, Japan; Hooper et al, FASEB J 2007).

 

Film A: Ventilation utan PEEP.

 

Film B: Ventilation med PEEP 5 cmH2O. 

 

Film C: Effekten av en 10 sekunder lång initial inblåsning (tryck 35 cmH2O), följd av ventilation med PEEP 5 cmH2O.

 

Syrgastillförsel vid ventilation

Övertrycksventilation inleds alltid med rumsluft (21% O2). Därefter justeras eventuell syrgastillförsel efter barnets saturation, mätt i höger hand. Kontrollera dock alltid först att ventilationen är adekvat (höjer sig bröstkorgen etc?) innan syrgastillförseln ökas.
Om man tillfört extra syrgas är det viktigt att sänka den igen så snart det går för att undvika hyperoxemi. Målet är en saturation mellan 90-95%. Vid SpO2 över 95% ska syrgasen således sänkas så man hamnar mellan 90-95%.  För mer information, se Syrgas och läkemedel.

När kan man avbryta ventilationen?

Utvärdering av ventilationen påbörjas i princip omedelbart genom att man kontrollerar att bröstkorgen höjer sig, att man hör andningsljud över båda lungfälten (axillerna) och att hjärtfrekvensen stiger. När det asfyktiska barnet svarar på HLR-insatserna utgörs de första andetagen ofta av spinalt utlöst gasping” (”kippandning”), varför det är viktigt att ventilationen fortsätter tills barnet har etablerat en regelbunden, stabil egenandning och/eller skriker.