Grunden i det initiala omhändertagandet av det underburna barnet är, som för det fullgångna barnet, stöttande av vitala funktioner i omställningen från intra-till extrauterint liv med viss anpassning avseende sen avnavling, vårdplats och förberedelse. Det underburna barnet har ökad risk för omställningssvårigheter i anpassningen till extrauterint liv med ökad risk för andningsstörning och låg kroppstemperatur. Många lätt underburna barn etablerar egenandning primärt eller efter några minuters andningsstöd.

Vid andningsstörning stöttas egenandning bäst med nasal CPAP, samtidigt med stöd för fortsatt fri luftväg och varsamt handhavande. Övervakning med EKG och pulsoximeter ger vägledning där regelbunden hjärtfrekvens skall etableras under dom första minuterna med regelbunden egenandning.

De extremt underburna (<28 v) barnen kommer i större grad ha behov av invasivt andningsstöd, ha ökad risk att få låg kroppstemperatur och lågt blodsocker samt ha ökad risk för hematom och huderosioner varför dessa barn behöver handhas med stor varsamhet och läggas i platspåse tidigt efter födseln(utan avtorkning).

De underburna nyfödda barnen är känsliga och bör omhändertas "försiktigt", vilket innebär varsamt handhavande(undvik smärta, hudskador och stora tidalvolymer vid ventilation). Det finns en ökad infektionsrisk för barnet, så undvik huderosioner, följ basala hygienregler, och överväg tidig antibiotikabehandling om infektion som orsak till förlossning inte kan uteslutas.

Är barnet asfyktiskt alternativt inte har etablerat egenandning efter primär stimulering ventilationsstöd skall handläggandet ske enligt rutiner på neonatal HLR oavsett gestationsålder.

 

Neonatal HLR

 

Neonatal HLR följer samma riktlinjer oavsett gestationsålder.

På mycket prematura barn (< 32 veckor) bör man beakta

  • Vitaltecken som skrik, rörelser och tonus är mindre tydliga än hos mer fullgångna.
  • Håll värmen! Varmt bord, varm sal! Ta bort blöta dukar.
  • Minimal stimulering. ”Varsamt handhavande”.
  • T-stycke (Neo-puff alt annan) Topptryck 20-24. PEEP 4-5.
  • Hyperventilera inte barnet
  • Undvik hyperoxemi. (SpO2  90-95% max)
  • Barnet ska helst ej utsättas för hälstick eller kärlpunktioner, sugning eller intubation utom i akut livshotande situationer.

På extremt  prematura barn (< 28 veckor) bör man dessutom beakta

  • Torka ej av barnet!
  • Skör hud! Sprita INTE huden för elektroder
  • Plastpåse upp till bröstkorg .
  • Mössa på (alt plastpåse som täcker hjässan)

 

Respirator grundinställning:

  • Topptryck 20-24
  • PEEP 4-5
  • Andningsfrekvens vid ventilation: 60/minut

Till skillnad mot det asfyktiska fullgångna barnets andningspåverkan, har det mycket prematura barnet ofta en primär lungpåverkan pga omognad, som kan leda till andningspåverkan efter det primära omhändertagandet. och därmed behov av andningsstöd (CPAP eller respirator, eventuellt surfaktant) och/eller extra syrgas. Barnet behöver övervakas noga då ökad risk finns för respiratorisk insufficens de första levnadstimmarna.

 

Ventilation

Förbered andningsstöd med inställningar enligt rutin, och eventuellt byte till lämlig mask till T-stycke och revivator. Planeras tidig CPAP förbereds även utrustning för CPAP innan barnets födsel.

primärt omhänder ventilation

Det underburna barnet har ökat behov av stöd till fri luftväg pga små anatomiska förhållanden, lägre tonus i förhållande till det fullgångna barnet, omognad i lungmekanik och ökad apnérisk. Avseende luftväg, andningsstöd och hanterande av andningsstöd efter det primära omhändertagandet se Se fri luftväg samt Andningsstöd.

Rekommenderad frekvens för ventilation av det underburna är 60 andetag/minut såsom för fullgångna barn. 

Inför omhändertagande av underburet barn rekommenderas intubationsberedskap, vilket innebär att tillkalla behövlig assistans med intubationsvana, ta fram material och eventuella läkemedel anpassade i storlek och dos för barnet. Nedan finns tabell avseende tubstorlek samt tublängd(oral och nasal) utifrån förväntad storlek på barnet. Gällande de allra minsta barnen med födelsevikt kring 0.5 kg är oral tub på bra nivå vid 5,5-6 cm.  Se avsnitt  Intubation för detaljer kring intubationsteknik och anatomi.

 

Larynxmask kan vara aktuellt för barn > 2 kg.

Tubstorlek och längd

Barnets vikt

< 1 kg

1-2 kg

2-3 kg

>3 kg

Tubstorlek

2,0-2,5

2,5-3,0

3,0-3,5

3,5-4,0

Tubländ (i mungipan)

6-7 cm

7-8 cm

8-9    cm

>9cm

Tublängd(vid näsborre)

8-9 cm

9-10 cm

10-11 cm

>11 cm

 

Att tänka på efter intubation:

  • efter administrerad surfaktant och etablerad adekvat lungvolym behöver oftast topptryck(PIP) sänkas för att undvika överventilation(hypokapné). Riktmärken kan vara thoraxrörelser, minskat syrgasbehov och höga tidalvolymer.
  • tidig kontroll av syrabas(helst arteriell) ger möjligheten att optimera ventilation.
  • eftersträva tidalvolymer på 5 ml/kg, helst inte högre innan pCO2 kontrollerats.
  • Intuberat underburet barn bör inte ventileras med revivator om annat ventilationsstöd finns att använda(T-stycke, ventilator), då de tryck som ges med revivator är svåra att kontrollera och risken för barotrauma (men även atelektrauma då PEEP saknas) ökar. 

 

Syrgas

Vid omhändertagandet av underburet barn < 32 veckor rekommenderas att man startar med FiO2 0.21-0.3. I nuläget saknas tillräckligt vetenskapligt stöd för exakt nivå administrerad syrgas vid det primära omhändertagandet av underburen (och även anpassad till grad av underburenhet) varför aktuell rekommendation har ett intervall. Lokala rutiner kan förekomma. Tillförsel av extra syrgas sker enligt rekommendation i flödesschema.

extrao2

 

Surfaktant

Om det underburna nyfödda barnet behöver intubation för stabilisering vid det primära omhändertagandet rekommenderas tidig administration av surfaktant  i anslutning till att luftvägen är säkrad. Surfaktant ges intratrakealt  i dosen 200 mg/kg. För senare administration se Surfaktant.

Cirkulation

Det underburna barnet föds med hypovolemi av samma skäl som mer mogna barn dvs blodförlust eller sepsis. Se volym.

Kontinuerlig EKG-övervakning bör kopplas för kontroll av hjärtfrekvens. Överväg behov av infart. Akut volymsubstitution ges med fördel i centralt kärl, dvs i navelven.

Navelartärkateter ger möjlighet att på vårdavdelning följa och utvärdera arteriellt blodtryck samt att följa arteriella blodgaser. Hypotension efter det akuta omhändertagandet bedöms utifrån klinisk bild av perfusion avseende färg, kapillär återfyllnad, diures, laktat och arteriellt blodtryck.

Läkemedel

Barnets vikt

0.5 kg

1 kg

2 kg

Volym

NaCl(9mg/ml)

E-konc (ORhD-neg)

5 ml

10 ml

20 ml

Temperaturkontroll

Målkroppstemperatur för barnet är 36,5-37.5 grader C.

temperaturkontroll1

Studier har visat att hypotermi i anslutning till födsel är associerad till ökad dödlighet men även ökad sjuklighet avseende hjärnblödning (IVH), ökat behov av ventilatorstöd och ökad risk för hypoglykemi. Vi bör eftersträva att barnet har normal temperatur under och efter det primära omhändertagandet, måltemperatur 36,5-37.5 grader C.

Medel att uppnå detta är att sätta på värmekällor på barnbordet, ha varmt i rummet där barnet tas emot (stängda dörrar, ev ställa upp termostat), undvika att barnet ligger på blöta dukar samt använda plastpåse vid särskilda fall.

Det underburna barnet har i förhållande till sin kroppsvikt en betydligt större kroppsyta jämfört med det fullgångna barnet, vilket innebär större förluster av värme via strålning och ledning till kallare ytor.  Vid omhändertagande av det lätt underburna barnet läggs barnet, efter avtorkning, på varm duk på vårdplatsen, huvudet skyddas med duk eller mössa. Observera att de kroppsdelar som vetter mot strålvärmekälla inte skall övertäckas. Kan inte optimala förhållanden kring strålvärmekälla och rumstemperatur uppnås kan omhändertagande med plastpåse övervägas även för patientgruppen > 28 veckor.

Plastpåse < 28 v

Hos det höggradigt underburna barnet < 28 veckor medför den tunna huden dessutom stora förluster av vatten och värme via avdunstning av vätska från hudytan. Barnet placeras efter födseln direkt i plastpåse, utan avtorkning. Plastpåsen avlägsnas då barnet stabiliserats och kommit till sin ordinarie vårdplats. Fortlöpande, intermittenta, kontroller av temperatur rekommenderas.