Under neonatal HLR ska effekten av insatta åtgärder utvärderas kontinuerligt, och fortsatta insatser styras av barnets svar. Viktigast är naturligtvis den kliniska bilden – andningsrörelser, tonus – men för att kunna ge det svårt asfyktiska barnet optimal vård krävs även tillgång till objektiva, fysiologiska mått. Tillgång till information om hjärtfrekvens och syresättning (SaO2) är centralt för att kunna optimera omhändertagandet av det uttalat asfyktiska barnet. Alla vårdplatser som används vid neonatal HLR ska därför vara utrustade med EKG och pulsoximeter, samt gärna även med material för mätning av CO2 i utandningsluft.

EKG

Övervakning med EKG är enkelt att etablera och ger så gott som alltid snabbt en tillförlitlig registrering av den elektriska hjärtaktiviteten och -frekvensen. Däremot ger EKG ingen information om hjärtats kontraktilitet eller om blodtryck.

Om utrustningen är förberedd bör det vara möjligt att få EKG kopplat inom en minut efter att barnet kommit till barnbordet. Koppling av EKG får dock aldrig fördröja eller störa den viktigaste neonatala HLR- åtgärden – att ge barnet andningsstöd.

BildF11

Exempel på hur EKG-elektroderna kan placeras.

När adekvat andningsstöd med ventilation på mask har etablerats är det väsentligt att snabbt få kännedom om barnets hjärtfrekvens. Stigande puls är ofta det första tecknet på att vidtagna åtgärder är effektiva, medan SaO2 (mätt med pulsoximeter) stiger långsammare och senare. Om barnets puls är stigande kan man därför vanligtvis fortsätta med den insatta, effektiva ventilationen, och avvakta något med ytterligare åtgärder. Om barnets puls däremot förblir låg (<60 slag/min) bör förberedelser snarast göras för att ge thoraxkompressioner, etablera infart och administrera farmaka, eventuellt inklusive tillförsel av extra O2.

På det nyfödda barnet kan fosterfett, fostervatten, blodrester eller mekonium på huden medföra att kontakten med EKG-elektroderna försämras, eller att de fäster dåligt. Torka då noga av det aktuella hudpartiet innan (nya) elektroder fästs. 

På underburna barn är huden mycket känslig, och får aldrig rengöras med sprit, eftersom detta kan ge brännskadeliknande hudskador.

 

Pulsoximetri

Pulsoximetri (SpO2,”POX”) är en icke-invasiv metod som mäter syrsättningen i arteriellt blod. Mätarens två lysdioder genomlyser kroppsdelen med rött respektive infrarött ljus, och den motstående sensorn mäter hur mycket av respektive ljus som absorberats av det pulserande, arteriella blodet, varefter andelen syrsatt hemoglobin beräknas. Med de senaste årens förbättrade mjukvara har det blivit realistiskt att även använda pulsoximetern i den akuta neonatala HLR-situationen. Vid rätt användning (se nedan) är det ofta möjligt att erhålla en tillförlitlig signal inom 2-3 minuter.

För att snabbast möjligt få tillförlitlig mätning ska proben kopplas till apparaten först efter att den satts på barnet:

  • proben ska alltid fästas på höger hand, d.v.s. innan ductus arteriousus anslutning till aorta (= preduktalt)
  • probens ljuskälla och avkännare ska sitta mitt för varandra
  • proben ska sitta tätt intill huden, utan mellanliggande luftspalt

 

BildF12a

Fäst först proben på höger hand.

BildF12b

Anslut därefter proben till pulsoximetern.

Tänk på att tryckskador kan uppstå om proben fästs för hårt, särskilt på asfyktiska barn med nedsatt hudgenomblödning. Eftersom metoden bygger på mätning av pulserande signal, kan det vara svårt – eller omöjligt - att få tillförlitliga värden vid mätning på ett uttalat asfyktiskt barn med kraftig nedsatt perifer cirkulation. Pulsoximetern kommer då att ge allt mer tillförlitliga värden i takt med att barnets tillstånd förbättras. Observera att en löst liggande, uppkopplad pulsoximeterprob kan uppfatta de av växelström orsakade variationerna i rumsbelysningen som pulserande och ge ett (falskt) mätvärde.

 

Detektion av CO2 i utandningsluften (EtCO2)

Genom att uppmäta koldioxid (CO2) i T-styckets eller revivatorns returluft kan man påvisa om trakealtuben ligger i luftvägarna, och inte i matstrupen. Eftersom kroppens CO2 vädras ut via lungorna ligger tuben i luftvägarna om CO2 kan påvisas i returluften efter flera inblåsningar i rad.

Däremot kan man inte avgöra om tuben ligger korrekt (i luftstrupen) eller för långt ner i luftvägarna (vanligen i höger huvudbronk). För det måste man lyssna med stetoskop och höra att andningsljuden är lika bra på båda sidor. Observera även att om barnet har kvarstående förhöjd resistens i lungkretsloppet och mycket låg lunggenomblödning kan tuben ligga rätt utan att CO2 påvisas i returluften. Hos ett så sjukt barn kan utandningsluftens CO2-halt vara så låg att den inte ger utslag på detektorn. Liksom vid asystoli.

 Om CO2 inte kan påvisas i returluften efter några andetag bör operatören överväga att avlägsna tuben, ventilera på mask tills barnet är så stabilt som möjligt och därefter göra ett nytt intubationsförsök, eventuellt sedan mer erfaren kollega tillkallats.

Utandad CO2 kan påvisas med två metoder. I båda fallen krävs att man sätter en adapter på tuben (se bild):

BildF13

Exempel på CO2-detetektorer, med en trakealtub med adapter till vänster.

  • färgomslagning (Pedi-Cap): Adaptern växlar färg från lila till gult vid varje andetag om returluften innehåller CO2. Liten och kräver ingen elektronik.
  • end-tidal CO2-mätning (ETCO2): CO2-halten i returluften visas i procent på en display. Mer otymplig, och mest lämpad för övervakning under pågående respiratorvård.

Kontinuerlig CO2-detektion under pågående HLR kan användas för att säkerställa att tuben förblir i luftvägen.