Intubation är sällan nödvändig under neonatal HLR, eftersom så gott som alla asfyktiska barn kan ventileras fullgott på mask eller med larynxmask. Undantag är barn som inte svarar på väl genomförd ventilation på mask/larynxmask (t ex vid mekoniumaspiration, medfödd infektion eller annat tillstånd som leder till kvarstående förhöjd resistens i lungkretsloppet); barn med vissa medfödda tillstånd (t ex medfött diafragmabråck eller missbildning i de övre luftvägarna); samt vissa mycket för tidigt födda barn, särskilt när tidig tillförsel av surfaktant eftersträvas. Vid svår asfyxi kan säkrad luftväg genom intubation vara en del av den fortsatta vården och möjliggöra en säker transport till neonatalavdelning.

intubationens landmärken

30 sekunder

Intubation är inte en omedelbar åtgärd under neonatal HLR, utan bör i asfyxisituationen alltid föregås av en period med fullgott ventilationsstöd. Varje intubationsförsök medför ett uppehåll i ventilationen av barnet, och därigenom en förlängning av asfyxi-perioden. Ett intubationsförsök bör aldrig vara längre än 30 sekunder, och ska endast utföras av person som har erfarenhet av att intubera barn.

Om intubationen misslyckas bör barnet ventileras på mask och ett nytt försök göras först sedan barnet åter stabiliserats med adekvat syresättning. 

 

Intubation steg för steg 

 

Steg 1 - Placera och stabilisera barnet

Placera barnet på en slät yta med en rulle under axlarna (se ”Fri luftväg”) för att åstadkomma och upprätthålla en korrekt vinkel på barnets nacke.

Se exempel i illustrationen till höger på korrekt och felaktig vinkel vid intubation.

Stabilisera därefter barnets huvud med ena handen. Det kan vara värdefullt att ha en medhjälpare som håller huvudet i den önskade positionen.

intubation 1

Steg 2 - För in laryngoskopet

Fatta laryngoskopet med vänster hand. Öppna barnets mun. Låt laryngoskopet glida längs högra sidan på barnets tunga, mot mitten av tungan och tryck sedan tungan mot vänstra sidan av munnen.

Fortsätt sedan att föra in laryngoskopet tills spetsen ligger i vallecula eller placera laryngoskopet direkt under epiglottis, som därefter försiktigt trycks mot tungans bas.

intubation 2

 

Steg 3 - Lyft laryngoskopet för att se svalget

intubation 3 1

Lyft bladet och tungan uppåt och blottlägg svalget. Lyft hela bladet uppåt i den riktning som handtaget på laryngoskopet pekar. – Rätt -

intubation 3 2

Vicka inte på laryngoskopet, eftersom du då inte får den insyn av svalget som du behöver. - Fel - 

 

Steg 4 - Identifiera landmärken

Om toppen på bladet är korrekt placerad i vallecula ska du kunna se toppen på epiglottis och glottis öppning under. Du ska också kunna se stämbanden som ett

upp och nedvänt V. Om du inte får god insyn, kan du försiktigt försöka justera bladets position uppåt eller neråt.

Det kan hjälpa att försiktigt trycka med ett finger på struphuvudets brosk för att förbättra vyn.

Även bortsugning av eventuellt sekret kan förbättra möjligheterna att identifiera dessa landmärken.

intubation 4 1

intubation 4 2

Bristfällig identifiering av glottis är den vanligaste orsaken till en misslyckad intubation.

 

Steg 5 - För in tuben

För in tuben i högra sidan av munnen. Fokusera på glottis och för in tuben när stämbanden är öppna, tills markeringen på tuben är i nivå med stämbanden. Notera tublängden vid barnets mungipa.

Om stämbanden är stängda, avvakta tills de öppnas. Om barnet har viss, men otillräcklig, andning för man ner tuben i samband med att stämbanden öppnar sig vid en inandning Försök aldrig tvinga stämbanden att öppnas och rör inte stämbanden med tuben – det kan orsaka spasm i stämbanden (laryngospasm).

Om stämbanden inte öppnas inom de maximalt 30 sekunder som ett intubationsförsök får pågå: avsluta intubationen och ventilera med mask tills hjärtrytm och färg har förbättrats. Då kan du göra ett nytt försök.

intubation 5

 

Steg 6 - Stabilisera tuben

Håll tuben mellan höger hand pekfinger och tumme vid barnets mungipa, stabilisera handen/tuben mot barnets ansikte och dra försiktigt ut laryngoskopet.

Glöm inte bort att intubationsförsöket inte får pågå längre än 30 sekunder.

intubation 6

Vid ställningstagande till intubation bör barnets tillstånd (inklusive eventuell misstanke om bakomliggande sjukdom), det kliniska förloppet, samt – inte minst – tillgänglig personals erfarenhet vägas in. Intubationsförsök skall endast utföras av den som har utsikter att lyckas. Observera att misslyckat intubationsförsök = tidsperiod med utebliven adekvat ventilation = förlängd asfyxi!

Under neonatal HLR sker intubation utan att det är möjligt att ge barnet smärtlindring eller sedering.  Det är väsentligt att den som intuberar får fortlöpande information om barnets tillstånd och hjälp med att kontrollera tiden, så att intubationsförsöket kan avbrytas vid uttalad bradykardi och/eller desaturation. Intubationsförsök bör vara högst 30 sekunder, varefter barnet ventileras tills det – om möjligt – återfått hjärtfrekvens och syrsättning innan nytt försök görs.

 

Indikationer för intubation

  • omöjligt ventilera på mask eller larynxmask
  • säkra barnets luftväg under utdragen neoHLR
  • inleda respiratorvård av svårt asfyktiskt, neurologiskt påverkat barn
  • inleda respiratorvård av lungsjukt barn
  • säkra barnets luftväg vid höggradig underburenhet
  • administrera surfaktant intratrakealt

Filmen går igenom utrustning och genomförande av oral intubation, och är knappt 3 minuter lång.

Förfarande

Ovanstående film och tecknade illustrationer ger en genomgång av intubation vid neonatal HLR.

  • om möjligt bör barnet vara optimalt ventilerat och syresatt innan intubation. Intubation omedelbart efter födseln är endast indicerat vid mekoniumaspiration, samt vid känd missbildning i de övre luftvägarna och vid medfött diafragmabråck.
  • högst 30 sek per intubationsförsök, avbryt tidigare om extrem bradykardi tillstöter och ventilera på mask tills barnet är optimalt ventilerat och syresatt med stabiliserad hjärtfrekvens innan förnyat försök
  • i den akuta neoHLR situationen utförs intubation oralt eftersom nasal intubation är mer tidskrävande
  • tuben införs så att spetsen ligger omkring 2 cm (fullgånget barn) nedom stämbanden (svart markering). Se även vidstående tabell.

Kontrollera tubläge

Omedelbart efter utförd intubation ska tubläget kontrolleras genom inspektion av bröstkorgsrörelser och auskultation i axiller och över barnets mage.

  • finns bröstkorgsrörelser?
  • är bröstkorgsrörelserna symmetriska?
  • är andningsljuden liksidiga och tydligare hörbara i axillerna än över magen?
  • ger ev. kapnometer utslag? Mätning av CO2-förekomst i utandningsluften med kapnometri är effektivt för att påvisa esophagal intubation (ingen CO2 påvisas), men kan inte användas för att säkerställa tubläge med spetsen ovan carina (dvs utesluta bronkintubation). Även i situationer där barnets hjärt-minutvolym är kraftigt reducerat, och vid asystoli, kan kapnometri ge låga eller omätbara värden, trots korrekt tubläge.

Komplikationer

Esophageal intubation bör misstänkas vid:

  • utebliven förbättring av barnets tillstånd
  • begränsade bröstkorgsrörelser
  • andningsljud som auskulteras tydligare över magen än i axillerna
  • utebliven CO2-indikation på kapnometer

Intubation av (höger) huvudbronk bör misstänkas vid:

  • starkare andningsljud vid auskultation i höger axill, jämfört med vänster
  • utebliven/tveksam förbättring av barnets tillstånd

 

Fixera tuben

Fixera tuben vid barnets mungipa med hudvänlig, väl fästande häfta. Tuber för neonatalt bruk är okuffade, och måste hållas fast invid mungipan tills tuben är tejpad. Läs av tublängden i mungipan, och observera noggrant så att tubläget inte förskjuts under tejpningen och fortlöpande därefter.

Tumregel för avstånd tubspets: Barnets mungipa: 6 cm + barnets vikt i kg. Regeln är ungefärlig. Kontrollera alltid tubläget med auskultation i barnets axiller efter att tuben fixerats.

Tubstorlek och längd

Barnets vikt < 1 kg 1-2 kg 2-3 kg > 3 kg
Tubstorlek 2,0-2,5 2,5-3,0 3,0-3,5 3,5-4,0
Tublängd (i mungipan) 6-7 cm 7-8 cm 8-9 cm > 9 cm
Tubländ (vid näsborre) 8-9 cm 9-10 cm 10-11 cm >11 cm

 

Utrustning

  • laryngoskop med rakt blad: 7,6 eller 10 cm
  • tubstorlek enligt vidstående tabell
  • tillklippt, hudvänlig, väl fästande häfta för att fixera tuben
  • ev. utrustning för att mäta CO2-halten i utandningsluften (kapnometri)

Basala respiratorinställningar

Vid behov av fortsatt vård i respirator kan följande riktlinjer för inställning av respirator vara till hjälp. Samråd snarast med neonatalbakjour:

  • tryckkontrollerad ventilation
  • andningsfrekvens 60
  • topptryck 20-25
  • PEEP 4-5
  • I:E-förhållande 1:2
  • FiO2 utifrån saturation/arteriella blodgaser

I akutfasen används alltid tryckstyrd ventilation. Eftersom tuben är okuffad föreligger ett läckage, vars storlek påverkas av tubens storlek, lungans compliance och givna insufflationstryck. Uppmätta värden för tidal- och minutvolym kan därför vara inexakta och kan ofta inte användas för att styra ventilationen. Även end-tidal CO2-monitorering kan vara otillförlitlig inom neonatalvård.

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: