Färdigheter/tekniker

Thoraxkompressioner påbörjas om hjärtfrekvensen, trots 60 sekunders adekvat ventilation med goda bröstkorgshöjningar, ligger under 60 slag/minut. Vid konstaterad asystoli (EKG eller upprepad auskultation) bör thoraxkompressioner dock påbörjas snarast under fortsatt ventilation.

Kompressionerna utvärderas var 30:e sekund och avslutas när hjärtfrekvensen stiger över 60 slag/min. Tecken på fortsatt förbättring är att hjärtfrekvensen fortsätter stiga. Först när hjärtfrekvensen är över 120 slag/minut kan den anses vara stabil.

Thoraxkompressioner medför att det blod som befinner sig i thorax pressas framåt under kompressionsfasen, för att under relaxationsfasen ersättas med ett återflöde till thorax från vensidan. Genom detta flöde förstärks barnets blodcirkulation och såväl blodtryck som genomblödning i hjärtats kranskärl ökar. Den förstärkta cirkulationen förbättrar i sin tur hjärtats syretillförsel och pumpkraft. Detta är anledningen till att man påbörjar kompressioner trots att barnet har en pågående egen hjärtrytm. Vid hjärtfrekvens över 60 anses kompressioner dock kunna störa den egna cirkulationen mer än den gör nytta, varför den då ska avbrytas.

Utförande

Det krävs att man är minst två personal för att thoraxkompressioner ska kunna ges. Thoraxkompressioner utförs med eller utan samordning med inblåsningarna, där samordnad teknik är den rekommenderade:

Thoraxkompressioner utförs med en frekvens av 90/minut i kombination med 30 inblåsningar per minut, dvs. i förhållandet 3:1. För att underlätta synkroniseringen kan den som utför kompressionerna räkna ”1-2-3-Blås” varefter den som ventilerar ger en inblåsning (se figur nedan).

Vid situationer där luftvägen är säkrad och man har en fungerande ventilation kan kompressioner utföras utan samordning. I dessa fall eftersträvas en ventilationsfrekvens på 60 inblåsningar/minut.

Teknik

Thoraxkompressioner genomförs med endera av nedanstående tekniker:

• ”Tumteknik” –utföraren fattar med båda händerna om barnets bröstkorg med tummarna placerade på bröstbenets nedre tredjedel och fingerspetsarna vid ryggraden (se figur nedan). Rekommenderades, då den är mest effektiv och genererar ett högre blodtryck och bättre koronargenomblödning än ”fingertekniken”
• ”Fingerteknik” – thorax komprimeras med en eller två fingrar (se figur nedan)

Trycket appliceras på bröstbenets nedre tredjedel, strax under en tänkt linje mellan barnets bröstvårtor (se figur nedan), och riktas rakt ner. Undvik att trycka vid sidan om bröstbenet eller över dess spets, eftersom detta kan brytas av och eventuellt skada den underliggande leverloben.
Tryck bröstbenet rakt ner, omkring en tredjedel av bröstkorgens djup (2-3 cm på ett fullgånget, normalstort barn). Alltför snabba, ”snärtiga”, kompressioner resulterar i en momentant högre blodtryckstopp, men ger föga blodflöde, eftersom trycket inte varar tillräckligt länge för att blodet ska hinna tryckas framåt. Eftersträva en rytm där relaxationsfasen är minst lika lång som kompressionen, så att det venösa återflödet hinner med inför nästa kompression.

Om en pneumothorax leder till uttalad påverkan på barnet med låg syresättning och bradykardi behöver luften i barnets lungsäck omedelbart evakueras. Om barnet inte är akut och allvarligt påverkat bör pneumothorax röntgen-verifieras innan åtgärd.

Vid urakut utförande

Använd en venflon eller butterflynål som kopplas till trevägskran med förlängningsslang.

Stick i "säkra triangeln", dvs i området mellan medioaxillar- och främre axillarlinjen ovan bröstvårtenivå, alternativt i medioclavicularlinjen (mellan revben nr 2-3), se bild B. Undvik området för det blivande bröstet. Eftersträva att gå in med nålen omedelbart ovanför det undre revbenet för att undvika att skada den artär som förlöper invid revbenens underkant (bild A). Ta bort venflonens mandräng när spetsen kommit in i thorax, och mata därefter in slangen ytterligare någon centimeter.

Aspirera med en (5)-10 ml spruta, och kontrollera att sprutan fylls med luft. Öppna trevägskranen mot rummet och töm luften ur sprutan, stäng därefter trevägskranen och upprepa proceduren tills ingen ytterligare luft kan aspireras (bild C). Upprepa sedan proceduren allteftersom pleurahålan åter fylls med luft, tills den tillfälliga lösningen kan ersättas med ett kontinuerligt pleuradränage. Observera att ett pleuradränage aldrig får lämnas öppet, eftersom luft då kan sugas in i pleurahålan under barnets inandning då ett undertryck uppstår i lungsäcken.

Den ovan beskrivna proceduren ska endast utföras på vitalindikation. I övriga kliniska situationer bör barnet röntgas och ett kvarvarande pleuradränage, kopplat till kontinuerlig sug, sätts under kontrollerade och sterila former med adekvat lokalbedövning och smärtlindring av barnet.

Bild C. Evakuering av luft från pleurahålan.

Bild A. Katetern med nålen ska sättas in strax ovanför revbenet för att inte riskera att punktera artären som ligger precis under revbenet.

Bild B. Nålen kan placeras vid någon av punkterna märkta med cirklar.

Kärlaccess och infarter

I de sällsynta fall då barnet, trots fullgod ventilation, har en fortsatt bradykardi med hjärtfrekvens under 60 (inte stigande) är det viktigt att teamet snarast inleder förberedelser för att etablera en fungerande infart och möjliggöra tillförsel av läkemedel.

Även i en akut HLR-situation ska teamet eftersträva att följa gällande hygienrutiner och använda handsprit, handskar och skyddsförkläden. Grundinställningen är att invasiva åtgärder ska genomföras under renast möjliga förhållanden. I undantagsfall kan det vara motiverat att göra viss avkall på detta, men även i den mest akuta situationen bör rengöring och sterila handskar hinnas med.

Möjliga vägar för att administrera läkemedel under neonatal HLR är:

• navelvenskateter, inklusive PVK via navelven – vanligen det lättast tillgängliga alternativet. För tekniker, se fliken nedan,
• perifer venkateter (PVK) kan i vana händer vara ett alternativ. Försök att sätta PVK får dock aldrig försena kateterisering av navelven eller interferera med pågående HLR-insatser. Observera att det asfyktiska barnet har nedsatt perifier genomblödning, varför backflödet kan vara långsamt,
• intraosseös infart – endast aktuellt i de extremt sällsynta fall då övriga tekniker är omöjliga att genomföra. För teknik, se fliken nedan.