Initial vård efter asfyxi

Barn som raskt hämtar sig efter en kortare period med andningsstöd, etablerar stabil egenandning och vars tonus visar tydlig tendens till normalisering, kan efter avslutad HLR-insats vårdas hud-mot-hud hos mamma och  partner på förlossning och BB. Dessa barn har god prognos, men kan vara fortsatt medtagna under perioden direkt efter födseln och därför ha ökat behov av god omvårdnad och övervakning, inklusive hjälp med värmereglering och optimalt position för att underlätta fri luftväg. Om barnet föds efter en långdragen förlossning kan dess glykogendepåer vara tömda, och barnet löpa risk för hypoglykemi, särskilt om det är litet, för tidigt fött eller tillväxthämmat.

Det är lämpligt att ansvarig läkare gör en eller flera uppföljande kontroller under de första timmarna efter födseln och viktigt att barnet bedöms regelbundet av kompetent personal.

1. Placera barnet hud mot hud hos mamma (eller partner). Under vård hud-mot-hud fungerar föräldern som både värmekälla och övervakning. Barnets energiförbrukning för att hålla kroppstemperaturen minskar, med minskat andningsarbete och glukosförbränning, så att barnet lättare återhämtar sig.
2. Var noga med att barnet placeras optimalt för att hålla fri luftväg och instruera föräldrarna hur de ska hålla sitt barn.
3. Det är extra angeläget att uppmuntra och ge stöd för tidig amning för dessa familjer. Moderns bröstmjölksproduktion stimuleras av den frisättning av oxytocin som sker under vård hud-mot-hud. Innan amningen är etablerad kan mamman handmjölka brösten och ge mjölken på sked/kopp om så är nödvändigt.
4. Överväg kontroller av blodsocker, särskilt efter en mer långdragen asfyxisituation, men undvik utdragen provtagning om de initiala proverna är normala. Sörj för adekvat per oral näringstillförsel.

För barn som behövt mer omfattande insatser se Efter allvarlig asfyxi

Barn som svarar snabbt på andningsstöd, och redan efter någon minuts ventilation på mask drar egna andetag och börjar normalisera tonus, kan efter avslutad HLR-insats vårdas i hud-mot-hud under noggrann observation

Med hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE) avses den hjärnpåverkan som kan utvecklas efter asfyxi och som står i viss relation till barnets framtida neurologiska utveckling. I det postnatala förloppet graderas svårighetsgraden vanligen enligt Sarnat och Levene (se tabell). Graderingen ger ett visst prognostiskt underlag, som dock inte är konklusivt.

Bedömning av HIE-grad enligt Sarnat/Levene

Hypotermi är den första, och hittills enda, behandling som har visad effekt på den neurologiska skadans omfattning efter asfyxi. Efter måttlig till svår asfyxi ska ansvarig läkare snarast kontakta regionenhet för ställningstagande till eventuell behandling med hypotermi efter initial stabilisering.

Hypotermibehandling är aktuell för barn med gestationsålder ≥ 36 veckor som uppfyller nedanstående A- och B-kriterier. A-kriterier indikerar akut svår asfyxi. B-kriterierna beskriver tecken på måttlig-svår HIE.

Behandlingskriterier
Minst ett av följande fyra A-kriterier:

1. apgar vid 10 minuters ålder ≤5
2. HLR pågår vid 10 minuters ålder
3. pH <7,0 i navelsträngsblod eller arteriellt/venöst blodprov under de första 60 minuterna 
4. base excess ≤-16 (navelsträngsblod/arteriellt eller kapillärt blodprov) under de första 60 minuterna

Om minst ett A-kriterium är uppfyllt bedöms neurologisk påverkan enligt B. B-kriterier bedöms upprepat efter primär stabilisering. Har barnet tecken på hjärnpåverkan som vid måttlig-svår HIE?-definierat som förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och minst ett av följande:

1. avvikande muskeltonus; hypotonus, helt slapp eller opistotonus, eller
2. avvikande reflexer (ögonsrörelser, pupiller, avsaknad av/svag sugreflex), eller
3. kramper

Utförande

1. Behandlingen påbörjas först efter stabilisering av vitala funktioner.
2. Passiv nedkylning kan påbörjas på hemortsjukhus sedan överenskommelse om transport till regionenhet skett. Samråd med mottagande enhet om förfarande. Inled aldrig nedkylning innan det är klart att barnet motsvarar inklusionskriterierna (men undvik hypertermi).
3. Aktiv nedkylning påbörjas snarast - dock alltid efter initial stabilisering - och senast inom 6 timmar efter födseln.
4. Barnets kroppstemperatur sänks till 33,5°C (till intervallet 33-34°C).
5. Hypotermibehandlingen fortgår i 72 timmar.

Bakgrund
Inom några timmar efter uttalad asfyxi startar olika skadeprocesser i hjärnan som kan ge permanenta skador. Dessa processer fortgår under flera dygn. Hypotermibehandling innebär att man sänker barnets kroppstemperatur för att på så sätt försöka bromsa dessa processer och begränsa uppkomsten av de sekundära hjärnskador som kan utvecklas i efterförloppet.

Metaanalys av studier har visat en minskning med 25 % avseende mortalitet eller svår neurologiskt handikapp i gruppen av barn som erhållit kylbehandling, med ett ”number to treat” på 7.

Sedan 2007 rekommenderar Svenska neonatalföreningen kylbehandling till nyfödda barn med gestationsålder ≥36 veckor som drabbats av svår perinatal asfyxi med encefalopati (A + B-kriterier uppfyllda enligt ovan). Hypotermibehandling utförs endast vid ett begränsat antal neonatalvårdsenheter, varför det ofta blir aktuellt att transportera barnet efter det primära omhändertagandet. I Sverige är omkring 100 barn per år aktuella för hypotermibehandling (incidens 0,6-0,9/1000).

För ytterligare information om hypotermibehandling hänvisas till Barnläkarföreningens hemsida:

Hypotermi

Docka med hypotermibehandlingens kyldräkt.