Förberedelser/rutiner/stöd

Detta avsnitt handlar om de förberedelser, rutiner och stöd som gäller vid neonatal HLR.

I en neonatal HLR-situation är det viktigt att ha kontroll över barnets kroppstemperatur. Man ska sträva efter att hålla kroppstemperaturen 36,5-37,5 ℃.

I den akuta situationen kan nedkylning medföra att omställningen vid födseln fördröjs på grund av kvarstående förhöjt motstånd i lungans blodkärl och att barnets asfyxi därigenom förlängs.
Det är även viktigt att undvika förhöjd kroppstemperatur, eftersom hypertermi medför ökad risk för neurologisk skada.

Se till att barnbordets strålvärmare och undervärme är på och inställda på korrekt effekt. Omge barnet med ett ”bo” och se till att huvudet är täckt med mössa eller duk, samt fäll upp bordets sidoskydd för att minska barnets strålvärmeförluster.

Vid allvarlig asfyxi kan senare behandling med kontrollerad hypotermi vara aktuell. Denna behandling inleds dock först sedan barnets asfyxi hävts och den initiala stabiliseringen av barnet avslutats. Beslut om behandling med hypotermi tas enligt de nationella riktlinjerna i samråd med behandlande enhet. Se vidare ”Initial vård efter asfyxi”.

Utrustningens funktion och inställningar skall kontrolleras enligt lokalt beslutade rutiner, vanligen dagligen, och utförd kontroll signeras.

tidur (Apgar-klocka)
förvärmt barnbord
varma dukar
stetoskop (2 st)
sug och katetrar i flera storlekar
utrustning för navelvenskateterisering, pvk och intraosseös infart
provtagningsutrustning
kuvös eller transportkuvös, förvärmd

Ventilationsutrustning:

inkopplad gasblandare för syrgas och luft, med flödesregulator
andningsmasker i 2 storlekar i dubbel uppsättning
Larynxmask för nyfödd
T-stycke (NeoPuff™) med förinställt insufflations- och expirationstryck enligt lokal anvisning
Mask och blåsa
laryngoskop, laddade och funktionskontrollerade (2 st med raka blad, 7.6 och 10 cm, samt färska reservbatterier)
tuber och kopplingsstycken (tub storlekar 2.0, 2.5, 3.0, 3.5)
material för fixering av trakealtub

Utrustning för övervakning:

EKG monitor med förkopplade elektroder
pulsoximeter inklusive sensorer och tillbehör för fixering
termometer alt temperaturprobe för mätning av hud- eller kroppstemperatur
utrustning för att mäta CO2 i utandningsluft (för att kontrollera tubläge)

Läkemedel:

adrenalin 0.1 mg/ml
NaCl 9 mg/ml

Barnbordet - platsen för neonatal HLR

Under neonatal HLR ska effekten av insatta åtgärder utvärderas kontinuerligt, och fortsatta insatser styras av barnets svar. Viktigast är naturligtvis den kliniska bilden – andningsrörelser, tonus – men för att kunna ge det svårt asfyktiska barnet optimal vård krävs även tillgång till objektiva, fysiologiska mått. Tillgång till information om hjärtfrekvens och syresättning (SaO₂) är centralt för att kunna optimera omhändertagandet av det uttalat asfyktiska barnet. Alla vårdplatser som används vid neonatal HLR ska därför vara utrustade med EKG och pulsoximeter, samt gärna även med material för mätning av CO₂ i utandningsluft.

EKG

Övervakning med EKG är enkelt att etablera och ger så gott som alltid snabbt en tillförlitlig registrering av den elektriska hjärtaktiviteten och -frekvensen. Däremot ger EKG ingen information om hjärtats kontraktilitet eller om blodtryck.

Om utrustningen är förberedd bör det vara möjligt att få EKG kopplat inom en minut efter att barnet kommit till barnbordet. Koppling av EKG får dock aldrig fördröja eller störa den viktigaste neonatala HLR- åtgärden – att ge barnet andningsstöd.

När adekvat andningsstöd med ventilation på mask har etablerats är det väsentligt att snabbt få kännedom om barnets hjärtfrekvens. Stigande puls är ofta det första tecknet på att vidtagna åtgärder är effektiva, medan SaO₂ (mätt med pulsoximeter) stiger långsammare och senare. Om barnets puls är stigande kan man därför vanligtvis fortsätta med den insatta, effektiva ventilationen, och avvakta något med ytterligare åtgärder. Om barnets puls däremot förblir låg (<60 slag/min) bör förberedelser snarast göras för att ge thoraxkompressioner, etablera infart och administrera farmaka, eventuellt inklusive tillförsel av extra O₂.

Exempel på hur EKG-elektroderna kan placeras.

På det nyfödda barnet kan fosterfett, fostervatten, blodrester eller mekonium på huden medföra att kontakten med EKG-elektroderna försämras, eller att de fäster dåligt. Torka då noga av det aktuella hudpartiet innan (nya) elektroder fästs.

På underburna barn är huden mycket känslig, och får aldrig rengöras med sprit, eftersom detta kan ge brännskadeliknande hudskador.

BildF12a

Fäst först proben på höger hand.

BildF12b

Anslut därefter proben till pulsoximetern.

Pulsoximetri

Pulsoximetri (SpO₂,”POX”) är en icke-invasiv metod som mäter syrsättningen i arteriellt blod. Mätarens två lysdioder genomlyser kroppsdelen med rött respektive infrarött ljus, och den motstående sensorn mäter hur mycket av respektive ljus som absorberats av det pulserande, arteriella blodet, varefter andelen syrsatt hemoglobin beräknas. Med de senaste årens förbättrade mjukvara har det blivit realistiskt att även använda pulsoximetern i den akuta neonatala HLR-situationen. Vid rätt användning (se nedan) är det ofta möjligt att erhålla en tillförlitlig signal inom 2-3 minuter.

För att snabbast möjligt få tillförlitlig mätning ska proben kopplas till apparaten först efter att den satts på barnet:

proben ska alltid fästas på höger hand, d.v.s. innan ductus arteriousus anslutning till aorta (= preduktalt)
probens ljuskälla och avkännare ska sitta mitt för varandra
proben ska sitta tätt intill huden, utan mellanliggande luftspalt

Tänk på att tryckskador kan uppstå om proben fästs för hårt, särskilt på asfyktiska barn med nedsatt hudgenomblödning. Eftersom metoden bygger på mätning av pulserande signal, kan det vara svårt – eller omöjligt - att få tillförlitliga värden vid mätning på ett uttalat asfyktiskt barn med kraftig nedsatt perifer cirkulation. Pulsoximetern kommer då att ge allt mer tillförlitliga värden i takt med att barnets tillstånd förbättras. Observera att en löst liggande, uppkopplad pulsoximeterprob kan uppfatta de av växelström orsakade variationerna i rumsbelysningen som pulserande och ge ett (falskt) mätvärde.

Endtidal koldioxid

Detektion av CO₂ i utandningsluften (ETCO₂)

Vid blodets passage genom lungorna upptas syre (O₂) av blodet, medan koldioxid (CO₂) däremot lämnar blodet och går över i alveolerna och andas ut. Genom att påvisa koldioxid i slutet av utandningsluften (dvs. endtidalt) kan man efter intubation bekräfta att tuben hamnat i luftvägarna. Detta är det snabbaste och säkraste sättet att bekräfta en lyckad intubation. Enda undantaget är vid asystoli, där tuben kan ligga i trachea utan att koldioxid påvisas, då barnet vid asystoli inte har någon blodcirkulation genom lungorna.

ETCO₂ kan även mätas på larynxmask för att bekräfta fungerande ventilation. Normalvärde för ETCO₂ är omkring 5 kPa.

Om CO₂ inte kan påvisas

Om CO₂ inte kan påvisas efter några andetag (undantaget asystoli) måste man utgå från att tuben ligger i esofagus och avlägsna tuben, ventilera på mask/larynxmask tills barnet är så stabilt som möjligt, och därefter göra ett nytt intubationsförsök. Ytterligare tecken på att tuben ligger fel är att hjärtfrekvensen inte stiger promt.

CO₂-mätning under pågående neonatal HLR

Kontinuerlig CO₂-mätning under pågående resuscitering kan användas för att säkerställa att tuben förblir i luftvägen och inte dislocerar till esofagus, och vid kompressioner även vara ett indirekt mått på effektiviteten av kompressioner/ventilation. Vid hjärtstillestånd krävs ett återupprättande av hjärtminutvolym och lunggenomblödning, med hjälp av tillräcklig hjärt-lungräddning, för att öka ETCO₂ till en nivå som kan detekteras.

Mätutrustning för ETCO₂

Det finns två metoder att mäta ETCO₂ med som man sätter på tuben:

Kolorimeter (Pedi-Cap)

Adaptern visar, genom färgomslag vid varje utandning, den end-tidala koldioxid. Ett stort luftläckage kan begränsa detektorns noggrannhet. Utvärdera färgen efter 5-6 andetag.

Vad olika färger motsvarar för koldioxidhalt står på adaptern och är indelat i tre intervall: A < 0,5, B 0,5-2 och C 2-5 kPa). OBS. Vid varje inblåsning blir färgen åter lila.

Barn med egna hjärtslag:

Färgen konstant lila:
Tuben ligger i esofagus.
Färgen går över i gult (intervall C):
Tuben i trakea. Färgen övergår successivt från ljusbrun till gul.
Färgen blir endast ljusbrun (intervall B):
Om färgen inte klarnar upp till gul, utan förblir ljusbrun, är koldioxidhalten i utandningsluften låg (0,5-2), tydande på otillräcklig ventilation och/eller lågt lungblodflöde. (Senare i förloppet kan det även indikera hyperventilation).
Färgen konstant gul:
Defekt adapter. (Orsak, t.ex. fukt, magsaft, adrenalin eller surfaktant i adaptern)

Barn med hjärtstillestånd:

Färgen grå vid utandning (intervall A)
Tuben är inte i trakea, - alternativt – tuben är i trakea, men ineffektiv hjärtlungräddning.
- Kontrollera med laryngoskop att tuben går mellan stämbanden vid tveksamhet.
- Förbättra ventilation/kompressioner om tuben ligger korrekt.

Ett plötsligt och tydligt stigande ETCO₂(dvs färgen blir alltmer gul) vid hjärtkompressioner, är bra tecken på att barnets egen cirkulation tar fart (return of spontaneous cirkulation, ROSC).

Pedi-Cap

Pedi-Cap fästs på tuben.

Klargul frg

Klargul färg motsvarar ETCO₂ ≈5 kPa.

Kapnometer

Apparat som mäter ETCO₂vid varje andetag. Visar även givna andetag/minut. Ger numeriska värden på exakt ETCO₂-nivå under ventilationen.

Kapnometer

Kapnometer

Det nyfödda barnets – i relation till kroppsstorleken – stora kroppsyta och huvud gör att det snabbt förlorar värme även i normal rumstemperatur, något som ytterligare förvärras om barnet inte torkas torrt. Direkt efter födseln har barnet även nedsatt förmåga att öka sin endogena värmeproduktion. Alla nyfödda barn bör eftersträvas att ha normal kroppstemperatur, dvs 36,5 till 37.5 grader. Exponering för kyla sänker syrgastensionen och ökar metabol acidos, samt att låg temperatur första levnadstimmen är associerad till ökad dödlighet hos det nyfödda barnet.

Under neo-HLR ska alltså normal kroppstemperatur(36,5-37,5 grader) eftersträvas.

Detta gäller även för barn som senare kan komma att behandlas med hypotermi. Under den akuta fasen kan hypotermi förstärka det asfyktiska barnets tendens till kvarstående förhöjt motstånd i lungkretsloppet, med åtföljande ventilations- och syresättningsproblem. Terapeutisk hypotermi inleds därför först sedan barnets vitala funktioner stabiliserats. Det är dock viktigt att även undvika hypertermi, eftersom förhöjd kroppstemperatur kan förvärra en eventuell asfyktisk skada. Var särskilt försiktig med värmetillförsel och kontrollera barnets temperatur tidigt om modern har feber.

Handläggningen av det asfyktiska barnet inleds därför alltid med att barnet torkas torrt och placeras på en neonatal HLR-plats med värmekälla, helst såväl värmemadrass som strålvärmare. Under det fortsatta förloppet är det viktigt att barnets värmemiljö och kroppstemperatur kontrolleras regelbundet för att undvika såväl hypo- som hypertermi.

Förberedelser

varmt rum med stängd dörr
varma dukar
barnbordet förvärmt vid förväntat dåligt barn, med påslagna bädd- och strålvärmare

Omhändertagande

Barnet torkas snarast torrt, blöta handdukar/blött material avlägsnas och barnet placeras i torrt ”bo”. Kroppen ska inte täckas över, eftersom strålvärmaren över bordet tillför strålvärme. Huvudet bör dock täckas, eftersom det till stor del inte vetter mot strålvärmekällan.

Behåll helst sidostyckena på barnbordet uppfällda, då plexiglaset fungerar som skydd mot att värmen ”rinner ut” från bordet.

Temperaturbalans

I HLR-situationen utväxlar det nyfödda barnet värmeenergi med sin omgivning på fyra sätt (se figur).

Konduktion – värme leds över till de ytor som barnet kommer i kontakt med. I HLR-situationen kan detta leda till såväl värmeförlust som -upptag, beroende på om barnbordet är försett med värmemadrass
Konvektion – det av kroppen uppvärmda luftlagret närmast huden förs bort och ersätts med kallare luft. I HLR-situationen, med många människor aktiva kring barnet, agiteras luften i rummet och konvektionen ökar. Stäng samtliga dörrar för att minska draget över barnbordet.
Värmestrålning – utbyte av energi med alla ytor som barnet exponeras för. Barnbordets strålvärmekälla tillför värme, samtidigt som barnet förlorar strålvärme till övriga ytor som omger det
Evaporation – avdunstning från huden – är en mycket energikrävande process. Ett fullgånget barn som inte torkas av kommer snabbt att tappa i kroppstemperatur, även i ett varmt rum. Efter avtorkning spelar avdunstningen inte någon stor roll för det fullgångna barnet, men måste motverkas aktivt (plastpåse) vid omhändertagande av mycket underburna barn.

Alla förlossningsenheter bör ha tydliga larmrutiner för tillkallande av lokal assistans, primärjour och bakjour vid handläggning av sjuka nyfödda barn. Larmrutinerna bör vara enkla att utföra, välkända för all berörd personal och samma oavsett tid på dygnet. Larmbehovet kan indelas i tre nivåer:

Larmnivå 1: Lokal assistans

Tillkallar assistans av all personal som vid tillfället befinner sig på enheten. Detta ska kunna ske enkelt och utan att göra uppehåll i de initiala neonatala HLR-åtgärderna.

Larmnivå 2: Primärjour/Neo-team

Sjukhusets Neo-team larmas och leds av sjukhusbunden jourhavande läkare med primärt ansvar för neonatal HLR, oftast tillsammans med barn/neosjuksköterska från neonatalavdelningen, med möjlighet att komma till enheten inom någon minut. Läkaren är vanligen barnklinikens primärjour eller – vid enheter som saknar sjukhusbunden barnprimärjour – anestesijour.

Larmnivå 3: Bakjour

Sjukhusbunden (eller beredskap med kort inställelsetid) läkare med kunskap i avancerad neonatal HLR och god färdighet i att säkra luftväg på nyfödda barn. Vanligen bakjour vid anestesi och/eller barnklinik, vid större enheter (regionkliniker) neonatalbakjour.