Flertalet nyfödda genomför omställningen utan komplikationer, men 5-10 procent har svårt att etablera en fullgod andning vid födelsen, och drygt två barn av hundra behöver ett mer omfattande andningsstöd.

För att säkerställa att ventilationsstöd och övriga åtgärder under neonatal HLR genomförs på ett optimalt sätt bör vårdteamets medlemmar ha inhämtat kunskaper om och tränat i utförandet av de praktiska momenten, samt praktiserat dem i teamträning under realistiska förhållanden.

Nedanstående avsnitt innehåller en genomgång av de vanligaste och viktigaste åtgärder som kan bli aktuella under en neonatal HLR-situation. Tanken är att de ska användas som en teoretisk bakgrund innan momenten övas praktiskt – färdigheter och praktiska moment kan aldrig läras in endast teoretiskt, utan det är den praktiska övningen (under handledning) som är central.

Personer som i sitt arbete har ansvar för att handlägga neonatala HLR-situationer bör ha beretts tillfälle att träna de praktiska momenten som ingår innan de tjänstgör självständigt. Vilka moment som bör behärskas varierar med yrkesroll och lokala förutsättningar, men all personal som i sitt arbete vårdar nyfödda ska kunna ventilera ett barn som har otillräcklig egenandning.

omslagKompendiet2013

Adekvat ventilation utgör basen för neonatal HLR och ska alltid prioriteras före andra åtgärder. Thoraxkompressioner bör inledas endast om barnets hjärtfrekvens är under 60 och inte i stigande, och som regel först efter minst 60 sekunders adekvat utförd ventilation med goda bröstkorgsrörelser/andningsljud. Vid konstaterad asystoli (EKG eller upprepad auskultation) bör thoraxkompressioner dock påbörjas snarast under fortsatt ventilation. Det krävs att man är minst två personal för att thoraxkompressioner ska kunna ges.

Samordning

Ventilation kan kombineras med thoraxkompressioner med eller utan samordning:

  • Samordnat: Thoraxkompressioner utförs med en frekvens av 90/minut i kombination med 30 inblåsningar per minut, dvs. i förhållandet 3:1. För att underlätta synkroniseringen kan den som utför kompressionerna räkna ”1-2-3-Blås” varefter den som ventilerar ger en inblåsning (se figur nedan).
  • Utan samordning: Thoraxkompressioner utförs med en frekvens av 120/minut i kombination med 60 inblåsningar per minut. Härigenom uppnås en högre ventilationsfrekvens.

Båda metoderna kan användas såväl under mask/larynxmask-ventilation som när barnet är intuberat.

6

 

7

Under neonatal HLR ska andningsstöd alltid prioriteras. Thoraxkompressioner kan därför endast ges om minst 2 personer är tillgängliga.

Teknik

Vid thoraxkompressioner åstadkoms en ”bälgeffekt”, där det blod som befinner sig i thorax pressas framåt under kompressionsfasen, för att under relaxationsfasen ersättas med ett inflöde från vensidan.

Thoraxkompressioner genomförs med endera av två tekniker:

  • ”Tumteknik” – rekommenderad teknik där bäst effekt uppnås om utföraren fattar med båda händerna om barnets bröstkorg med tummarna placerade på bröstbenets nedre tredjedel och övriga fingerspetsar vid ryggraden (se figur nedan)
  • ”Fingerteknik” – alternativt komprimeras thorax med en eller två fingrar (se figur nedan)

8

Tryck lugnt bröstbenet rakt ner, omkring en tredjedel av bröstkorgens djup (2-3 cm på ett fullgånget, normalstort barn). Eftersträva en rytm där kompressionsfasen är lika lång som relaxationen, eftersom trycket då hinner resultera i ett rätt riktat blodflöde.  Alltför snabba, ”snärtiga”, kompressioner resulterar visserligen i en momentant högre blodtryckstopp, men ger föga blodflöde, eftersom trycket inte varar tillräckligt länge för att blodet ska hinna tryckas framåt. Trycket ska appliceras på bröstbenets nedre tredjedel, strax under en tänkt linje mellan barnets bröstvårtor (se figur nedan), och riktas rakt ner. Undvik att trycka vid sidan om bröstbenet eller över dess spets, eftersom detta kan brytas av och eventuellt skada den underliggande leverloben.

Barnet med hjärtfrekvens under 60 är fortfarande i sinusrytm och befinner sig således i en perfunderande bradykardi. Behovet av thoraxkompressioner skall därför utvärderas kontinuerligt, och kompressionerna bör avslutas när barnets hjärtfrekvens överstiger 60, eftersom thoraxkompressionerna annars snarast stör barnets perfusion.

 

Om en pneumothorax leder till uttalad desaturation och bradykardi behöver luften i barnets lungsäck omedelbart evakueras. Om barnet inte är akut och allvarligt påverkat bör pneumothoraxen röntgen-verifieras innan åtgärd.

Utförande akut

Placera barnet med sidan med pneumothorax uppåt och punktionsstället högt. Använd en relativt grovvenflon som kopplas till trevägskran med förlängningsslang.

Stick, antingen i främre axillarlinjen (I4-5) eller i medioclavicularlinjen (I2-I3), se bild B. Undvik området för det blivande bröstet. Eftersträva att gå in med nålen omedelbart ovanför det undre revbenet för att undvika att skada den artär som förlöper invid revbenens underkant (bild A). Ta bort venflonens mandräng när spetsen kommit in i thorax, och mata därefter in slangen ytterligare någon centimeter.

Aspirera med en 10 ml spruta, och kontrollera att sprutan fylls med luft. Öppna trevägskranen mot rummet och töm luften ur sprutan, stäng därefter trevägskranen och upprepa proceduren tills ingen ytterligare luft kan aspireras (bild C nedan). Upprepa sedan proceduren allteftersom pleurahålan åter fylls med luft, tills den tillfälliga lösningen kan ersättas med ett kontinuerligt pleuradränage. Observera att ett pleuradränage aldrig får lämnas öppet, eftersom luft då kan sugas in i pleurahålan under barnets inandning.

Den ovan beskrivna proceduren ska endast utföras på vitalindikation. I övriga kliniska situationer bör barnet röntgas och ett kvarvarande pleuradränage, kopplat till kontinuerlig sug, sättas under kontrollerade former med adekvat lokalbedövning och smärtlindring av barnet.

Pleuradränage kan även behöva anläggas akut på barn med uttalad hydrothorax, om vätskan i lungsäcken omöjliggör adekvat ventilation. Även här ska dock anläggande av dränage under ordnade, sterila former – med adekvat smärtlindring – eftersträvas.

Pleuradränage

Bild C. Evakuering av luft från pleurahålan.

Bild A. Katetern med nålen ska sättas in strax ovanför revbenet för att inte riskera att punktera artären som ligger precis under revbenet.

Bild B. Nålen kan placeras vid någon av punkterna märkta med cirklar.

 

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

Kärlaccess och infarter

I de sällsynta fall då barnet, trots fullgod ventilation, har en fortsatt bradykardi med hjärtfrekvens under 60 (inte stigande) är det viktigt att teamet snarast inleder förberedelser för att etablera en fungerande infart och möjliggöra tillförsel av läkemedel.

Även i en akut HLR-situation ska teamet eftersträva att följa gällande hygienrutiner och använda handsprit, handskar och skyddsförkläden. Grundinställningen är att invasiva åtgärder ska genomföras under renast möjliga förhållanden. I undantagsfall kan det vara motiverat att göra viss avkall på detta, men även i den mest akuta situationen bör rengöring och sterila handskar hinnas med.

Möjliga vägar för att administrera läkemedel under neonatal HLR är:

  • navelvenskateter, inklusive PVK via navelven – vanligen det lättast tillgängliga alternativet. För tekniker, se fliken nedan,
  • perifer venkateter (PVK) kan i vana händer vara ett alternativ. Försök att sätta PVK får dock aldrig försena kateterisering av navelven eller interferera med pågående HLR-insatser. Observera att det asfyktiska barnet har nedsatt perifier genomblödning, varför backflödet kan vara långsamt,
  • intraosseös infart – endast aktuellt i de extremt sällsynta fall då övriga tekniker är omöjliga att genomföra. För teknik, se fliken nedan.

Navelkärlskatetrar

Om barnet har fortsatt bradykardi (hjärtfrekvens <60, inte stigande ) trots fungerande ventilation och thoraxkompressioner, bör teamet snarast förbereda för tillförsel av adrenalin intravenöst. Vanligen är det enklaste och snabbaste sättet att etablera en infart via navelvenen.

11

A) I den tvärskurna navelsträngsstumpen syns tre blodkärl, en ven och två artärer. Navelvenen är det större blodkärlet, med tunnare väggar.
B) Korrekt kateterläge för akut bruk (utan lägesverifikation med röntgen), med spetsen 1-2 centimeter innanför hudplanet.
C) Felaktigt läge, med kateterspetsen i en leverven. Tillförsel av (hypertona) läkemedel medför risk för leverlobsnekros.

Till skillnad mot övriga åtgärder som ingår i flödesschemat för neonatal HLR kräver en infart via navelvenen viss förberedelse. Det är därför viktigt att utrustning och procedur så långt möjligt är förberedd, så att de moment som teamet måste utföra akut blir så få och kan utföras så snabbt som möjligt, utan att i onödan göra avkall på hygien och sterilitet. Sterilförpackat set för navelkärlskateterisering, katetrar, sterila dukar och utrustning för steril klädsel ska finnas omedelbart tillgängligt vid barnbordet, och teamets medlemmar bör ha övat dukning och övriga förberedelser under realistiska förhållanden. Att etablera infart via navelkärlen har flera fördelar i den akuta situationen:

  • navelsträngen är omedelbart tillgänglig
  • blödning kan lätt undvikas (genom åtsnörning runt navelbasen)
  • navelvenen är stor och lätt att identifiera och kateterisera
  • navelsträngens gelatinösa del saknar nerver, och ingreppet – inklusive suturering – är därför smärtfritt (Obs! gäller inte hudnaveln!)

PDF-filen nedan illustrerar hur en navelkateter sätts.

Ladda ner

 

Kateterisering av navelkärlen kan utföras för olika syften, som delvis kräver olika handläggning och fyller olika funktioner.

1. Akut navelvenskateterisering utförs under neonatal HLR för att snabbast möjligt etablera en infart för tillförsel av farmaka (adrenalin, volym), och kan utföras med två tekniker:

A. Punktion med venflon (PVK)

  • håll navelsträngen över den icke-dominanta handens pekfinger och identifiera navelvenen (det stora, spirallöpande kärlet)
  • för in PVK:n med teknik som för perkutan infart; ta ut mandrängen när spetsen är i navelvenen och mata sedan in PVK:n till ett läge 1-3 cm innanför hudnaveln
  • kontrollera backflöde
  • PVK:n kan inte fixeras stabilt, och kan därför endast användas akut

B. Kateterisering med navelvenskateter:

  • för beskrivning av teknik, se bildspel
  • observera att katetern endast får föras in 2-3 cm innanför hudplanet (se ovan och illustration A)
  • kontrollera backflöde
  • katetern kan senare ersättas med en ny, införd under sterila förhållanden till centralt läge (se nedan)
  • utan röntgenkontroll får kateterspetsen föras in högst 2-3 cm (med kontrollerat backflöde) innanför hudplanet (se illustration A). Om spetsen förs in längre finns risk att den hamnar i en leverven, där administrerade, hypertona och/eller vasoaktiva farmaka kan resultera i leverlobsnekros

2. Central venkateter via navelven (kateterläget ska verifieras)

  • utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera en central infart
  • för beskrivning av teknik, se bildspel
  • kateterläget ska röntgenverifieras
  • formeln: 1,5 x kg kroppsvikt + 4,5 ger en grov riktlinje för förväntad kateterlängd (cm)
  • vid backflöde kan katetern omedelbart användas för isotona lösningar (blodprodukter, NaCl 9 mg/ml, Glukos 50 mg/ml), men spetsens läge måste kontrolleras innan hypertona lösningar infunderas
  • används i första hand för tillförsel av glukoslösning och/eller parenteral nutrition (det svårt postasfyktiska barnet har ofta lågt blodsocker och svårigheter med att etablera full enteral näringstillförsel)
  • minskar behovet av andra infarter under de första dygnen efter födseln

3. Central artärkateter via navelartär (kateterläget ska verifieras)

  • utförs sedan barnets vitalfunktioner stabiliserats för att etablera arteriell övervakning
  • tekniken är väsentligen densamma som för kateterisering av navelvenen, se bildspel
  • o identifiera de två navelartärerna
  • o fatta försiktigt med liten klo-pincett i kärlväggen, för in den sammanpressade spetsen på en ögonpincett i kärllumen, och vidga därefter försiktigt lumen
  • o fatta katetern (med sterilklädda fingrar eller med pincett) och för snabbt in ett tiotal cm, förbi navelartärens avgång från a. iliaca, forcera inte
  • o stopp efter 6-7 cm beror på artärens fysiologiska, postnatala ocklusionsprocess och kan inte forceras
  • kateterspetsen ska ligga i höjd med antingen Th6-Th10 (”högt läge”) eller L3-L5 (”lågt läge”)
  • formeln 3 x kg kroppsvikt + 9 cm ger en grov riktlinje om förväntad kateterlängd (cm) för högt läge
  • används för monitorering av arteriellt blodtryck och för provtagning

Intraosseös nål

Intraosseös nål används ytterst sällan vid neonatal HLR, eftersom navelvenen vanligen är lätt tillgänglig. Intraosseös nål i övre tibia (Obs! Nedanför tillväxtzonen!) kan dock komma i fråga i undantagsfall när annan infart inte kan etableras. Intraosseös nål bör därför finns omedelbart tillgänglig för bruk under neonatal HLR.

intraosseos

Intraosseös nål sättes i tibia, medialt på underbenets framsida, nedom tillväxtzonen.

Teknik (se även bildspel):

  • lokalisera och palpera proximala tibia, där huden ligger direkt ovan benet utan mellanliggande strukturer (se illustration och bilder)
  • eftersom det nyfödda – särskilt det för tidigt födda – barnets skelett är relativt bräckligt är det viktigt att underbenet stabiliseras genom att operatören håller det stadigt med sin icke-dominanta hand. Om möjligt bör hud och periost bedövas med lokalanestetika
  • för in nålen medialt (Obs! Nedanför tillväxtzonen!) med aseptisk teknik, se illustrationer och tillverkarens anvisningar. Nålen kan ”borras in” för hand för bäst kontroll. Stoppa då ett ”släpp” erhålls
  • aspiration av blod/benmärgsvätska bekräftar korrekt läge – om inget utbyte fås bör nålen försiktigt föras in ytterligare en millimeter. Spola med några ml koksalt, vilket ska gå lätt vid korrekt läge

I en akutsituation kan alla under neonatal HLR aktuella läkemedel – inklusive blod – ges via den intraosseösa infarten, för trögflytande vätskor (blod) krävs dock ett visst övertryck. Intraosseös nål ska snarast ersättas med annan infart, och får aldrig sitta mer än 24 timmar.

PDF-filen nedan illustrerar hur en Intraosseös nål används.

Ladda ner